CGM (Sürekli Glikoz Monitörü) Nedir ve Birini Nasıl Seçerim?

Kabul edelim, insanlar kısaltmaları sever. Ve muhtemelen diyabet topluluğuna uzaktan bağlıysanız, "CGM" sık sık duyduğunuz ve gördüğünüz bir terimdir.

Bilmeyenler için, CGM, sürekli glikoz monitörünün kısaltmasıdır. Ancak terime aşina olanlar için bile, bir CGM'nin tam olarak ne yaptığını, doğru olanı nasıl seçeceğini, maliyetlerin ve sigorta kapsamının nasıl belirleneceğini ve nereden satın alınacağını anlamak zor olabilir.

Sürekli glikoz izleme için bu DiabetesMine primerini girin. Temel bilgilerle başlayacağız ve yapabileceğimiz tüm somun ve cıvata sorularını yanıtlamaya çalışacağız.

Tip 1 veya tip 2 diyabet teşhisi yeni konmuş bir yetişkin, tip 1'li bir çocuğun ebeveyni veya vasisi veya diyabet bakıcısı olun, bu genel bakışın aradığınız cevapları sağlayacağını umuyoruz.

Sürekli glikoz izleme (CGM) nedir?

Sürekli bir glikoz izleme sistemi veya kısaca CGM, kan şekeri seviyenizi aşağı yukarı gerçek zamanlı olarak sürekli olarak izleyen kompakt bir tıbbi sistemdir (normalde okumalar arasında beş dakikalık bir aralık vardır).

Bir CGM kullanmak için karnınıza cilde nüfuz eden küçük bir kanül içeren küçük bir sensör yerleştirirsiniz. Yapışkan bir yama, sensörü yerinde tutarak gündüz ve gece boyunca interstisyel sıvıda (vücuttaki hücreleri çevreleyen sıvı) glikoz okumaları almasına izin verir. Genellikle sensörlerin her 10 ila 14 günde bir değiştirilmesi gerekir.

Sensöre bağlı küçük, yeniden kullanılabilir bir verici, sistemin gerçek zamanlı okumaları kablosuz olarak kan şekeri verilerinizi görüntüleyen bir monitör cihazına göndermesine olanak tanır. Bazı sistemler özel bir monitörle gelir ve bazıları artık bilgileri bir akıllı telefon uygulaması aracılığıyla görüntüler, böylece yanınızda fazladan bir cihaz taşımanıza gerek kalmaz.

Sürekli veri akışının yanı sıra, çoğu CGM, kan şekeri seviyelerinizin çok yükseldiğini veya çok düştüğünü bildiren uyarılar gönderebilir. Ayrıca uyarı parametrelerini ayarlayabilir ve nasıl bildirim alacağınızı özelleştirebilirsiniz.

CGM'lerin diyabet tedavisinde devrim yarattığını söylemek yetersiz kalmaz. Yalnızca tek bir glikoz okuması sağlayan geleneksel parmak ucu kan şekeri ölçüm cihazının (BGM) aksine, CGM sistemleri her beş dakikada bir sürekli, dinamik glikoz bilgileri sağlar. Bu, günde yaklaşık 288 okumaya eşittir.

CGM'ler diyabetle hayatı nasıl değiştirir?

Buradaki fikir, güçlenmedir, çünkü bu cihazlar bazı ciddi tıbbi ve yaşam tarzı faydaları sağlar.

Öncelikle, yemeğin ve egzersizin kan şekeri seviyeleriniz üzerindeki etkilerini gerçek zamanlı olarak görebilir ve hiperglisemi (çok yüksek kan şekeri) ve hipoglisemi (çok düşük kan şekeri) vakalarını anında yakalayabilirsiniz. potansiyel olarak tehlikeli sonuçlar. Bu, bir seferde yalnızca tek bir glikoz okuması sağlayan tarihsel "statik" kan şekeri izlemesine göre çok büyük bir avantajdır.

Bir de kolaylık faktörü var. CGM'ler, kan şekeri seviyelerini kontrol etmenin uzun süredir devam eden tek yolu olan bu düzenli parmak ucu testlerine olan ihtiyacı ortadan kaldırabilir. Bazen CGM sistemlerini kalibre etmek için parmak çubuklarına ihtiyaç duyulsa ve yine de yedek sağlık veri kaynakları olarak hizmet edebilse de, artık sabit, rahatsız edici ve tatsız bir yapılması gerekenler değildir.

Ayrıca, çalışmalar (örneğin burada ve burada) CGM'lerin, kan şekeri yönetiminin “altın standart” testi olan A1C'yi düşürmek için en iyi ayakta tedavi kan şekeri yönetimi seçenekleri arasında olduğunu göstermiştir.

Diğer çalışmalar (burada ve burada) CGM'lerin bir hastanın hipoglisemide geçirdiği zamanı azaltabileceğini ve sağlıklı bir kan şekeri aralığında geçirdiği zamanı artırmaya yardımcı olabileceğini gösteriyor.

Aktif izleme ve uyarı ayarlarıyla, cihazlar özellikle gece dalgalanmalarıyla uğraşan çocuklar (ve gerçekten yetişkinler) için faydalı olabilir, ebeveynlere ve bakıcılara daha güvenli bakım ve daha fazla gönül rahatlığı sağlar.

Ayrıca, hipogliseminin farkında olmayan hastalar için düşük kan şekerine karşı onları uyaran çok yararlı bir araçtır.

CGM sistemleri şu anda mevcut

Şu anda piyasada FDA onaylı dört CGM sistemi bulunmaktadır. İki tanesi kalibrasyon için parmak izi gerektirmezken, diğer ikisi parmak ucu ihtiyacını günde sekize kadar olan sayıdan yalnızca ikiye düşürür (kalibrasyon amacıyla). Fiyat ve satıldıkları yer değişir.

Merkezi San Diego'da bulunan Dexcom, CGM'nin öncüsüydü ve pazara liderlik etmeye devam ediyor. En son sistemleri olan Dexcom G6 CGM, "fabrikada kalibre edilmiş" olduğu için parmak ucunda parmak ucu olmayan teknoloji sunar ve kullanıcıların bir parmak ucu testiyle temel seviyeleri ayarlama ihtiyacını ortadan kaldırır. İki yaşından küçük çocuklarda güvenle kullanılması FDA onaylıdır.

Sistem, özelleştirilebilir uyarılar, verilerin gözden geçirilmesi için Dexcom'un Clarity yazılımı ve akıllı telefon uygulamasıyla uyumluluk ve cihaz verilerini 10'a kadar takipçiyle (doktorunuz, diyabet eğitimciniz, bakıcınız veya aile üyeleriniz dahil olabilir) kolayca paylaşma yeteneği sunar. En yeni özellik, Apple’ın Siri teknolojisi aracılığıyla ses entegrasyonudur.

İnsülin pompası teknolojisinde lider olan Medtronic, başlangıçta yalnızca insülin pompalarıyla birlikte bir kombo sistemde satılan Guardian adlı bir CGM cihazı da yapıyor. Ancak Mart 2018'de FDA, Medtronic’in şirketin ilk bağımsız CGM'si olan son modeli Guardian Connect'i onayladı.

Sistem, yedi güne kadar takılabilen üst kola veya karın bölgesine takılan küçük bir sensör ve her beş dakikada bir cep telefonu uygulamasına glikoz ölçümleri gönderen bir Bluetooth vericisi içerir.

Guardian Connect’in en büyük satış noktası (şaşırtıcı bir şekilde ürünün adı dikkate alındığında) korumadır. Şirket, ürününü "birden fazla günlük enjeksiyon alan hastaların yüksek ve düşük seviyelerin üstesinden gelmesine yardımcı olan tek CGM sistemi" olarak faturalandırıyor.

Çünkü Guardian’ın akıllı teknolojisi yalnızca glikoz seviyelerinin nereye gittiğini tahmin etmekle kalmaz, aynı zamanda kullanıcıları bir "glikoz gezintisinden" 10 ila 60 dakika önce uyararak, yüksek ve düşük olaylardan kaçınmak için önceden uygun eylemleri gerçekleştirmelerine olanak tanır.

Guardian Connect, 17-75 yaş arası kullanıcılar için FDA onaylıdır.

Abbott Diabetes Care, benzersiz FreeStyle Libre Flash Glikoz Monitörü'nün FDA onayı ile 2017 yılında CGM oyununa girdi.

"Flaş" sistemin farkı, kullanıcıların üst kola yerleştirilmiş küçük, yuvarlak bir sensör takmasıdır, ancak otomatik olarak okuma göndermez. Bunun yerine, kullanıcıların glikoz ölçümleri almak için elde tutulan alıcıyı (veya şimdi bir akıllı telefonu) sensör üzerinden manuel olarak kaydırmaları gerekir.

Sensör oldukça küçüktür - şirkete göre yaklaşık iki kat büyüklüğündedir - ve giysilerin içinden taranabilir ve suya dayanıklıdır, bu da kullanıcıların yüzerken veya banyo yaparken takmasına olanak tanır. Sensör ayrıca fabrikada kalibre edilmiş olarak gelir, bu nedenle kalibrasyona ihtiyaç duymaz ve 14 günlük kullanım için onaylanmıştır.

Veriler, alıcıda veya 20 kişiye kadar uzaktan veri paylaşımı sunan Abbott’un LibreLink uygulaması kullanılarak bir akıllı telefonda okunabilir ve analiz edilebilir. Abbott FreeStyle Libre, 18 yaş ve üstü kullanıcılar için FDA onaylıdır.

Senseonics, dünyanın ilk uzun vadeli implante edilebilir CGM'si olan Eversense sistemiyle büyük dörtlüyü tamamlıyor. Üst koldaki derinin altına implante edilen küçük bir dal büyüklüğünde küçük bir sensörden oluşur. ABD'de 90 günlük ve Avrupa'da 180 günlük kullanım için onaylanmış olan bu sensör, açık ara en uzun ömürlü sensördür.

Yerleştirme yerine düz, oval siyah bir verici takılır ve bir yapıştırıcıyla yerinde tutulur. Verici her gün çıkarılmalı ve şarj edilmelidir. Sistem, bir düğmeye tıklanarak bir doktora (veya herhangi birine) kolayca gönderilebilen çeşitli veri raporları sunan bir akıllı telefon uygulaması tarafından görüntülenir ve kontrol edilir. Daha fazla özellik burada mevcuttur. Şirket, pandeminin ardından "hbernasyon moduna" geçmek zorunda kaldı, ancak Ascensia Diabetes Care'den nakit infüzyonu aldıktan sonra Eylül 2020'de faaliyetlerine devam etti.

CGM'yi nasıl edinebilirim?

Çoğu tıp teknolojisinde olduğu gibi, bir CGM almak için bir reçeteye ihtiyacınız var. Doktorunuz, başlıca CGM cihazlarından herhangi biri için bir reçete yazabilir. Bu noktada çoğu geleneksel eczanelerden temin edilebilir, ancak doğrudan üretici veya birçok üçüncü taraf satıcı aracılığıyla çevrimiçi sipariş vermek de bir seçenek olabilir.

Ancak bir CGM reçetesi almak genellikle doktorunuzun ofisine gidip reçete istemek kadar kolay değildir. Bunun yerine, sağlık sigortanız aracılığıyla bir CGM almak için muhtemelen bir Ön Yetkilendirmeye (PA) ihtiyacınız olacaktır. Bir OA, doktorunuzun reçeteli tedaviyle ilgili masrafları (bizim durumumuzda CGM) karşılamak üzere sigorta planınızdan onay almak için “tıbbi gerekliliği” kanıtlamak için geçmesi gereken biçim / süreçtir.

Bu noktada, çoğu büyük sigorta şirketi (ve Medicare), CGM kapsamını genişletmeden önce Ön İzne ihtiyaç duyar. Önde gelen bir T1D araştırma ve destek kuruluşu olan JDRF'ye göre, bir OA sağlamanın nasıl yapılacağı aşağıda açıklanmıştır:

1. Tedavilerinizden herhangi birinin PA gerektirip gerektirmediğini görmek için sigorta planınızın poliçe belgelerini ve formülerini kontrol edin. Bunları planın web sitesinde bulabilirsiniz. Medicare sigortanız varsa, Medicare & You'nuzu kontrol edin
   daha fazla bilgi için el kitabı.
2. OA gerekiyorsa, gönderme sürecini bulun ve alın
   gerekli herhangi bir ön izin formu. Bu bilgiler genellikle planın web sitesinde bulunur veya sigorta kartınızın arkasında bulunan üye hizmetleri numarasını arayabilirsiniz.
3. Doktorunuzun ofisi, PA'ların gönderilmesinden sorumlu olduğundan,
   Gerekli tüm bilgilere sahip olduklarından emin olmak için doktorunuzla veya doktorun muayenehanesinde KA'ları idare etmekle görevlendirilmiş personel ile birlikte çalışmak önemli olacaktır.
4. PA talebinin plana göre gönderildiğinden emin olun.
   yönergeleri girin ve gönderilmeden önce tüm gereksinimleri karşıladığınızı iki kez kontrol edin.
5. İsteğiniz gönderildikten sonra sigorta şirketi onaylayabilir
   ya da inkar et. Onaylanırsa, istenen bilgileri alabileceksiniz.
   tedavi. Onay mektubunun bakımı nasıl elde edeceğinizle ilgili kurallar içerebileceğini unutmayın. Öyleyse, kapsanması için bu şartlara uymanız gerekecektir.
6. Talep reddedilirse, karara itiraz etmeyi planlamalısınız.

"Tıbbi gerekliliği" neyin oluşturduğunu merak ediyor olabilirsiniz? Bir hastanın CGM alma gereksinimlerini karşılayıp karşılamadığını görmek için kullanılan bazı genel PA kriterleri şunlardır:

• Tip 1 diyabet teşhisi
• Kapsamlı bir diyabet eğitim programının tamamlanması
• Birden fazla, günlük insülin enjeksiyonu veya insülin pompası gerektirir
  sık doz ayarlamaları ile tedavi
• Kendi kendine glikoz testinin belgelenmiş ortalama sıklığı,
  önceki iki ayda günde dört kez
• İzleme cihazını standart bakıma ek olarak kullanma niyeti
• Sık açıklanamayan, hipoglisemik ataklar veya sık gece
  hipoglisemi

Bir CGM'nin maliyeti nedir?

CGM sistemleri, özellikle cepten ödeme yapıyorsanız ucuz değildir. Birazdan sigorta kapsamı hakkında konuşacağız. İlk olarak, büyük CGM sistemleri için yaklaşık maliyetlerin temel bir özetini burada bulabilirsiniz:

• Dexcom G5 / G6: Verici için 300 $, alıcı için 600 $ ve sensör başına 80 $ (G5 sensör ömrü: 7-14 gün; G6 sensör ömrü: 10 gün).
• Abbott FreeStyle Libre: sensör tarayıcı için 60 $, sensör başına 40 $ (10 günlük ömür).
• Medtronic Guardian Connect: Verici için 1.000 ABD Doları, sensör başına 80 ABD Doları (7 günlük ömür).
• Senseonics Eversense (hala mevcutken): Başlangıç ​​için 1.400 dolar
  paket (sensör, verici, yapıştırıcılar, başlangıç ​​kılavuzu), 200 ila 300 $
  yerleştirme (90 günlük ömür) ve çıkarma ve yeniden yerleştirme için 300 ila 400 $.

CGM'ler için temel donanım (vericiler ve alıcılar) genellikle oldukça dayanıklı olsa da, tek kullanımlık sensörlerin ve implant prosedürlerinin maliyeti hızla artabilir.

Ödeyemeyeceğiniz veya sigortanızın kapsamadığı maliyetler varsa, CGM şirketleri genellikle bir tür ödeme planına yardımcı olmak için hastalarla çalışır. Örneğin Eversense, zorlu cepten maliyetlerle karşılaşan hastalara yardımcı olmak için tasarlanmış Eversense Bridge adlı bir hasta erişim programı sunar.

Yine de sensör implantasyonu için ödeme yapmanız gerekecek olsa da, köprü programı kalifiye hastalara tüm ön sarf malzemeleri (sensör, verici, yapıştırıcılar, başlangıç ​​kılavuzu) için yaklaşık 1400 $ 'lık normal maliyet yerine 99 $' lık sabit bir oran sunar.

Sesini yükseltmekten veya fırsatlar, indirimler ve yardım istemekten korkmayın. Sonuçta, bu tıp teknolojisi şirketleri işletmelerdir: insanların ürünlerini kullanmasını isterler.

Sağlık sigortası CGM'leri kapsar mı?

Yukarıdaki maliyetler artar. Dexcom G5 ve Abbott FreeStyle Libre'nin Medicare de dahil olmak üzere çoğu özel ve kamu sağlık sigortası planı kapsamında olduğunu bilmek yararlıdır (aşağıda daha fazlası). Medtronic’in Guardian Connect, Dexcom G6 ve Senseonics’in Eversense çoğu özel plan kapsamında olmalıdır, ancak henüz Medicare kapsamında değildir.

Tarihsel olarak, tip 1 diyabetli kişiler, sigorta yoluyla bir CGM'ye hak kazanmak için tip 2 diyabeti olanlara göre çok daha kolay bir zamana sahipti - çünkü tıbbi gerekliliği oluşturmak daha kolaydı.

Yine de, tip 2'ye sahipseniz ve doktorunuz tıbbi gereklilik için bir dava açabilirse, hak kazanabilirsiniz. Ancak sigorta şirketiniz yine de bir CGM'ye ihtiyacınız olup olmadığını teyit etmek isteyebilir.

Hem yüksek kan şekeri hem de düşük kan şekeri yaşadığınızı kanıtlarsanız, büyük olasılıkla buna hak kazanırsınız. Bu, parmak ucu ölçüm cihazınızdan yüklenen kan şekeri günlükleri sağlanarak kanıtlanabilir. Genellikle hiperglisemi, 250 mg / dL veya üzeri bir kan şekeri seviyesi olarak tanımlanırken, hipoglisemi 70 mg / dL veya daha düşük bir kan şekeri olarak tanımlanır.

Sigorta şirketiniz bir CGM kapsamınızı reddederse, doktorunuzun ofisi ile eşler arası incelemeler ve temyizler hakkında konuşun. Doktorunuzu sizin için savaşmaya zorlamak önemlidir. Üreticiler de burada arkanızı kollayabilirler. Örneğin Dexcom, sigorta bilgilerinizle birlikte gönderebileceğiniz, doldurması kolay bir hasta bilgi formuna sahiptir. Şirket daha sonra, cihazınızın yetkilendirilmesi ve kapsanması için sigortacınızla iletişime geçecektir. Medtronic burada benzer bir hizmet sunmaktadır.

CGM'lerin Medicare kapsamı nispeten yeni bir gelişmedir ve ne yazık ki hala sınırlıdır. Ocak 2017'de CMS, Dexcom G5'i "terapötik" bir araç olarak imzaladı çünkü artık insülin dozajı ve tedavi kararları verecek kadar doğru olması FDA tarafından onaylandı ve bu da Medicare kapsamı için uygun olduğu anlamına geliyordu.

Daha yakın bir zamanda, Abbott Libre, Medicare Kısım D kapsamında da kapsamı güvence altına almayı başardı ve umut, bunun ileriye dönük daha geniş kapsamın yolunu açacağı yönündedir.

Sizin için doğru CGM'yi seçmek

CGM sistemlerinin en önemli faydaları arasında parmak delme testlerini ortadan kaldırma yetenekleri, sürekli veri akışı ve kullanıcıların sürekli olarak CGM'lerinin diyabetleri ve bunun vücutlarıyla ilişkisi hakkında daha fazla şey öğrenmelerine yardımcı olduğunu bildirmeleri yer alıyor.

Bu kriterler size hitap ediyorsa, dört ana CGM'den herhangi biri sizin için doğru olabilir.

Gerçek zamanlı güvenlik uyarıları konusunda çok endişeleriniz varsa, Abbott Libre sistemini, en azından alarmları içeren yeni bir model çıkana kadar atlamak isteyebilirsiniz.

Dezavantajlara gelince, CGM giyilebilir bir teknolojidir. Her zaman yanınızda ve kablolar artık yok olsa bile, yine de vücudunuza takılı bir cihazla uğraşmanız gerekecek. Bu sürekli veri akışı da bir dezavantaj olabilir, sizi bilgi ile doldurur ve potansiyel olarak ekranda gördüğünüz KŞ numarasına tepki vermek için sürekli olarak baskı altında hissettiğiniz takıntılı bir döngü yaratır. Son olarak, maliyetler birçok insan için büyük bir endişe kaynağıdır.

Tüm söylenenler, CGM'ler diyabet bakımı için mevcut en gelişmiş araçlardır ve potansiyel olarak insüline bağımlı diyabet bakımı için gelecekteki tek yoldur.

Hangi kullanıcılar için hangi CGM'nin en uygun olduğu hakkında bazı ayrıntılar aşağıda verilmiştir:

Uzun süreli bir itibar ve pazar payı otoritesi arıyorsanız, Dexcom bu faturaya uyar. CGM oyunundaki en uzun oyuncu olan Dexcom’un CGM'leri genellikle laboratuvarda ölçülen kan şekeri ölçümlerinin% 9'u dahilinde en doğru okumalara sahiptir.

San Diego merkezli şirket, G6 modeliyle artık parmak izi bırakmayan kalibrasyon ve biraz daha uzun sensör ömrü (10 gün) sunuyor. Dexcom, yüksek ve düşük uyarılar, özelleştirilebilir alarmlar, veri paylaşımı ve suya dayanıklı bir cihaz sunar. Yine de ucuz değil.

Medtronic’in Guardian Connect, Dexcom’un ürün yelpazesine en çok benzeyen ve maliyetler eşit. Guardian Connect'in doğruluk açısından birbirine yakın olduğu bildiriliyor (laboratuvar değerlerinin% 10'u dahilinde), ancak birçok hasta Dexcom'un gerçek dünya ayarlarında daha doğru göründüğünü iddia ediyor.

Guardian Connect, verilerin şirketin Carelink uygulamasına otomatik olarak yüklenmesiyle daha fazla bağlantı sunar. Bu, doktorlarınızın numaralarınızı siz hiçbir şey yapmanıza gerek kalmadan alabileceği anlamına gelir. Tahmine dayalı uyarılar da ilginç bir özelliktir.

Vücudunuzun geleceğini tahmin etmeye çalışan ve verilerinizi alırken yapmanız gereken iş miktarını en aza indiren bir CGM arıyorsanız, Guardian Connect sizin için olabilir. Yine, bu da ucuz değil ve sensörler (80 $ a pop, hatırlayın) sadece yedi gün dayanıyor.

Abbott’un FreeStyle Libre özelliği, maliyet etkinliğini ve modern tasarımı ön plana çıkarır.Ucuzdur (alıcı / tarayıcı için yaklaşık 60 ABD doları ve sensör başına 40 ABD doları) ve doğrudur (laboratuvar değerleri ile sensör değerleri arasında% 10 sapma).

Bununla birlikte, temel olarak sürekli izleme ve programlanabilir yüksek-düşük uyarılar gibi geleneksel CGM'lerin bazı özelliklerinden yoksundur. Libre, seviyelerinizi elde etmek için sensörün üzerinden bir tarayıcıyı sallamanızı gerektirir. Bu veri aşırı yüklenmesini önleyebilse de, sizi uyurken, araba kullanırken veya egzersiz yaparken bilinmeyen yüksek ve alçak seviyelere maruz bırakabilir (her zaman tarama yapmayabilirsiniz).

Eversense, bazı son teknoloji özellikler sunar ancak bazı potansiyel dezavantajlara sahiptir.

Diğer taraftan, sistem çok hassastır, en uzun sensör ömrüne sahiptir ve özelleştirilebilir uyarılar sunar.

Ancak implante edilebilir olmasına rağmen, ölçümleri almak için her zaman kolunuzun üst kısmına takılı küçük siyah bir ünite takmanız gerekir. Ve taktırma sürecini de gözden geçirmelisiniz, bu şu anda sensörün çıkarılması ve yeni bir sensörün takılması için her üç ayda bir doktorunuzun ofisini ziyaret etmeniz anlamına gelir.

Hâlâ bir CGM sistemi seçmenize yardımcı olacak daha fazla bilgiye aç mısınız? Bu ayrıntılı incelemelere bakın:

• DiabetesMine: Yeni Eversense İmplante Edilebilir CGM ile İlk Deneyim
• DiabetesMine: Diyabet Kullanıcıları Abbott FreeStyle Libre için İpuçları Paylaşıyor
• DiabetesMine: Ürün İncelemesi - Dexcom G6 Sürekli Glikoz Monitörü
• Diatribe’nin Dexcom G6 İncelemesi
• Integrated Diabetes Service’in CGM Özet

Greg Brown, batı Maine'de yaşayan serbest bir yazardır. Diğer yayınların yanı sıra Consumer Reports Magazine, Consumer Reports Online, The New York Times ve Chicago Tribune için yazılar yazdı. Çevrimiçi olarak şu adresten bulunabilir: www.yellowbarncreative.com.

Bu makale tıbbi olarak Maria S. Prelipcean, MD tarafından gözden geçirildi.