Orijinal Medicare'e sahipseniz, çoğu zaman geri ödeme için talepte bulunma konusunda endişelenmenize gerek yoktur. Ancak Medicare Advantage ve Medicare Part D kuralları biraz farklıdır.
Medicare ve Medicaid Merkezleri (CMS), Medicare alıcılarına sağlanan tüm hizmetler ve ekipman için geri ödeme oranlarını belirler. Bir sağlayıcı atamayı kabul ettiğinde, Medicare tarafından belirlenen ücretleri kabul etmeyi kabul eder. Sağlayıcılar, normal tarifeleri ile Medicare belirlenmiş ücretleri arasındaki farkı size fatura edemezler. Medicare ödemelerinin çoğu, Kısım A ve Kısım B kapsamındaki hizmetlerin sağlayıcılarına gönderilir.
Unutmayın, borcunuz olan herhangi bir ek ödemeyi, madeni para sigortasını ve kesintileri ödemekten hala sorumlusunuz.
Kaiser Aile Vakfı'na göre, kapsam dahilindeki bireylere yönelik hizmetler için Medicare ödemeleri 2018'de 731 milyar doları buldu. Bunun yüzde elli beşi A ve B bölümleri, yüzde 32'si Medicare Advantage ödemeleri ve yüzde 13'ü D Bölümü kapsamındaki ilaçlar içindi.
Medicare geri ödeme türleri
Orijinal Medicare için ana Medicare sağlayıcı türlerine (bölüm A ve B) ve geri ödemenin nasıl işlediğine bakalım.
Katılımcı sağlayıcı
Çoğu sağlayıcı bu kategoriye girer. Görevlendirmeyi kabul etmek için Medicare ile bir sözleşme imzaladılar. Kapsam dahilindeki hizmetler için CMS belirlenen ücretlerini kabul etmeyi kabul ederler. Sağlayıcılar, Medicare'e doğrudan fatura kesecekler ve geri ödeme için bir talepte bulunmanız gerekmiyor.
Nadir durumlarda, sağlayıcı başarısız olabilir veya bir hak talebinde bulunmayı reddedebilir ve hizmetler için doğrudan size fatura kesebilir; ancak, eğer temliki kabul ederlerse, talepte bulunmaktan kendileri sorumludur.
Sağlayıcıyı bir hak talebinde bulunmaya ikna etmeye çalıştıysanız ve reddederse, sorunu 1-800-MEDICARE veya Inspector General’ın 800-HHS-TIPS’deki dolandırıcılık yardım hattını arayarak bildirebilirsiniz.
Sağlayıcıyı dosyalamada başarısız olduysanız, Medicare İdari Yüklenicinize (MAC) de geri ödeme için başvuruda bulunabilirsiniz. Nasıl olduğunu biraz sonra ayrıntılı olarak tartışacağız.
Devre dışı bırakma sağlayıcı
Bu sağlayıcılar Medicare'i kabul etmezler ve hariç tutulmak için bir sözleşme imzaladılar. Bir devre dışı bırakma sağlayıcıya giderseniz, tüm hizmetler için ödeme yapmanız gerekir. Oranlar Medicare ücretlerinden daha yüksek olabilir ve acil tıbbi bakımın bir parçası olmadıkları sürece bu masraflar için talepte bulunamazsınız. Doğrudan sağlayıcıya ödeme yapmaktan sorumlusunuz.
Sağlayıcı, ücretleri hakkında size bilgi vermelidir. Daha yüksek veya beklenmedik ücretlerden kaçınmak için bir sağlayıcının Medicare görevini kabul ettiğini onaylamak iyi bir fikirdir. Devre dışı bırakma sağlayıcıları en küçük kategoridir. Devre dışı bırakılan sağlayıcılara bir örnek, çoğu Medicare'i kabul etmeyen bir psikiyatristtir.
Katılımcı olmayan sağlayıcı
Sağlayıcı katılımcı bir sağlayıcı değilse, bu, atamayı kabul etmedikleri anlamına gelir. Medicare hastalarını kabul edebilirler, ancak hizmetler için belirlenen Medicare tarifesini kabul etmemişlerdir.
Bu, bir hizmet için Medicare tarafından onaylanan orandan yüzde 15 daha fazla ödemeniz gerektiği anlamına gelebilir. Devletler bu oranı, "sınırlayıcı ücret" olarak da adlandırılan yüzde 5'lik bir artışla sınırlayabilir. Bu, yüzde 20'lik müşterek sigortadan sonra Medicare hastalarına uygulanabilecek maksimum tutardır.
Katılımcı olmayan sağlayıcılar yine de belirli hizmetler için Medicare'den bazı ödemeleri kabul edebilir, ancak tümü değil. Bununla birlikte, dayanıklı tıbbi ekipman (DME), sınırlayıcı ücret kuralı kapsamına girmez.
Katılımcı olmayan bazı sağlayıcılar Medicare'e fatura kesecek, ancak diğerleri sizden bunları doğrudan ödemenizi ve geri ödenmesi için kendi Medicare talebinizi sunmanızı isteyebilir.
Özel durumlar
Bazı durumlarda, bir sağlayıcı sizden Avans Faydalanıcı Bildirimi (ABN) imzalamanızı isteyebilir; bu, bir sağlayıcının neden belirli bir hizmetin Medicare tarafından kapsanmadığına inandığını açıklayan bir sorumluluk feragatnamesi. Form, sağlayıcının neden bir hizmetin kapsanmayacağına inandığına dair çok spesifik olmalıdır. Kapsamlı bir genel bildirim olamaz.
ABN'yi imzalayarak, beklenen ücretleri kabul edersiniz ve Medicare geri ödemeyi reddederse hizmet için ödeme yapma sorumluluğunu üstlenirsiniz. Hizmet hakkında sorular sorduğunuzdan emin olun ve sağlayıcınızdan önce Medicare'e bir talepte bulunmasını isteyin. Bunu belirtmezseniz, doğrudan faturalandırılırsınız.
Medicare geri ödemesi ve Bölüm A
Medicare Bölüm A şunları kapsar:
- hastane
- ev Sağlığı
- yetenekli hemşirelik
Medicare görevini kabul eden katılımcı bir sağlayıcıysa, hizmetle ilgili tüm masraflarınız Medicare tarafından karşılanır. Payınızdan siz sorumlusunuz (copay, muafiyet ve koinurans).
Bazı durumlarda, tesis talepte bulunmazsa veya sağlayıcı ya da tedarikçinin Medicare ile sözleşmesi olmadığı için bir sağlayıcıdan bir fatura alırsanız bir talepte bulunmanız gerekebilir.
Kapsanan gider taleplerinin tümünün durumunu iki şekilde kontrol edebilirsiniz:
- Her 3 ayda bir size gönderilen Medicare Özet Bildirimi aracılığıyla
- Taleplerin durumunu görmek için MyMedicare.gov'da oturum açarak
Medicare geri ödemesi ve Bölüm B
Medicare B Bölümü şunları kapsar:
- doktor ziyaretleri
- ayakta tedavi ameliyatları
- bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından verilen reçeteli ilaçlar
- mamogram ve kolonoskopi gibi bazı koruyucu bakım
- bazı aşılar
Katılmayan bazı doktorlar, Medicare'e bir talepte bulunmayabilir ve hizmetler için doğrudan size fatura kesebilir. Bir doktor seçerken, Medicare görevini kabul ettiklerinden emin olun. Katılmayan sağlayıcılar sizden peşin ödeme yapmanızı ve bir hak talebinde bulunmanızı isteyebilir.
Unutmayın, bir doktoru ziyaret ederseniz bir talepte bulunamazsınız. Acil bakım haricinde tüm ücretlerden siz sorumlusunuz.
Medicare, bir ABD doktoru veya tesisinin yakın olmadığı acil durumlar gibi özel koşullar haricinde ABD dışındaki hizmetler için ödeme yapmaz. Medicare, bir talep gönderdikten sonra bu vakaları bireysel olarak belirler.
Medicare, tıbbi acil durumlarda veya yaralanma durumlarında gemilerdeki hizmetler için ödeme yapacaktır. Bölüm B'ye sahipseniz, sizi tedavi eden doktor ABD'de uygulama yapma yetkisine sahipse ve acil durum ortaya çıktığında bir ABD tesisinden çok uzaktaysanız talepte bulunabilirsiniz.
Medicare geri ödemesi ve Medicare Advantage (Bölüm C)
Medicare Advantage veya Part C, özel sigorta olduğu için biraz farklı işler. Kısım A ve Kısım B kapsamına ek olarak, diş, görme, reçeteli ilaçlar ve daha fazlası gibi ekstra teminat alabilirsiniz.
Çoğu şirket, hizmetler için talepte bulunacaktır. Medicare Advantage özel bir plan olduğundan, hiçbir zaman ödenmemiş herhangi bir tutar için Medicare'den geri ödeme talebinde bulunmazsınız. Kapsanan masraflar için doğrudan faturalandırıldıysanız, özel sigorta şirketine tazminat talebinde bulunacaksınız.
HMO ve PPO dahil olmak üzere Advantage planları için çeşitli seçenekler vardır. Her planın ağ içi ve ağ dışı sağlayıcıları vardır. Koşullara bağlı olarak, ağ dışı bir sağlayıcı görürseniz, plan tarafından geri ödenmesi için bir talepte bulunmanız gerekebilir. Kaydolurken kapsama kurallarını sorduğunuzdan emin olun. Kapsamlı bir hizmet için ücretlendirildiyseniz, nasıl bir tazminat talebinde bulunacağınızı sormak için sigorta şirketiyle iletişime geçebilirsiniz.
Medicare geri ödemesi ve Bölüm D
Medicare Kısım D veya reçeteli ilaç teminatı, özel sigorta planları aracılığıyla sağlanır. Her planın hangi ilaçların kapsandığına dair kendi kuralları vardır. Bu kurallara veya listelere formüler adı verilir ve ödediğiniz tutar bir kademeli sisteme (jenerik, marka, özel ilaçlar, vb.) Bağlıdır.
Reçetelerinizi doldurduğunuz eczane (perakende satış veya posta siparişi), kapsam dahilindeki ilaçlar için taleplerinizi dosyalayacaktır. Katkı payını ve herhangi bir ortak sigortayı ödemeniz gerekir. Bir ilacın parasını kendiniz öderseniz, Medicare'e talepte bulunamazsınız. Her türlü talep, sigorta sağlayıcınıza bildirilecektir.
ilaçlar için neden talepte bulunmalıD Bölümü ilaçları için bir talepte bulunmanız gerekebilecek nedenler şunları içerir:
- kapsanan bir aşı için ödeme yaptınız
- plan alanınızın dışına çıktınız ve ilacınız bitti ve onları satın almak zorunda kaldınız
- "gözlem durumunuz" sırasında ağ dışı bir eczane tarafından acil serviste, ayakta tedavi muayenehanesinde veya klinikte ilaç verildi
- bir eyalet veya federal acil durum veya afet nedeniyle ilaçlarınıza erişiminiz olmadı ve bunları satın almak zorunda kaldınız
Bazı durumlarda, ilaç kapsama alınmadıysa veya maliyeti beklediğinizden daha yüksekse, kapsama alanıyla ilgili plana sormanız gerekebilir.
Bir ilaç için ödeme yaptıysanız, bir Model Kapsam Belirleme Talep Formu doldurarak geri ödeme talebinde bulunabilirsiniz. İlaç için ödeme yapmadıysanız, siz veya doktorunuz, ilacın kapsanması için planınızdan bir “teminat belirleme” veya bir istisna isteyebilirsiniz. İlacın kapsanması için yazılı olarak da itirazda bulunabilirsiniz.
Medicare geri ödemesi ve Medigap
Medicare, kapsanan harcamalarınızın yüzde 80'ini karşılar. Orijinal Medicare'e sahipseniz, kesinti, ek ödeme ve ortak sigorta ödeyerek kalan yüzde 20'den siz sorumlusunuz.
Bazı insanlar, yüzde 20'nin bir kısmının ödenmesine yardımcı olmak için ek sigorta veya Medigap satın alıyor. Çeşitli kapsama seçenekleri sunan 10 farklı plan vardır.
Medigap yalnızca Medicare tarafından onaylanan ürünler için ödeme yapar ve Medicare Advantage planınız varsa Medigap satın alamazsınız. Medigap planlarında ağ kısıtlaması yoktur. Sağlayıcı atamayı kabul ederse, Medigap'ı kabul eder.
Medicare görevlendirmesini kabul eden bir sağlayıcıya giderseniz, talep Medicare'e iletildikten sonra bakiye Medigap planınız tarafından ödenebilir. Hizmet sırasında sağlayıcınıza Medigap kartınızı Medicare kartınızla birlikte göstermeyi unutmayın.
Medicare payını ödedikten sonra, denge Medigap planına gönderilir. Plan daha sonra planın faydalarına bağlı olarak kısmen veya tamamen ödenecektir. Ayrıca, neyin ne zaman ödendiğini açıklayan bir fayda açıklaması (EOB) alacaksınız.
Faturalandırılmışsanız veya peşin ödeme yapmanız gerekiyorsa, geri ödeme talebinde bulunmak için hizmet tarihinden itibaren bir yıl süreniz vardır.
Medicare geri ödeme talebinde nasıl bulunursunuz?
Daha önce de bahsettiğimiz gibi, orijinal Medicare'e sahipseniz (bölüm A ve B) ve hizmet sağlayıcı katılımcı bir sağlayıcıysa, bir talepte bulunmak zorunda kalmanız nadirdir.
Herhangi bir ödenmemiş hak talebini Medicare Özet Bildiriminizi (her 3 ayda bir postayla gönderilir) kontrol ederek veya MyMedicare.gov adresine giderek görüntüleyebilirsiniz.
nasıl tıbbi yardım talebinde bulunulurBir hak talebinde bulunmak basit bir süreçtir. Bu adımları takip et:
- Ödenmemiş talepleri gördükten sonra, önce servis sağlayıcıyı arayarak talepte bulunmalarını isteyin. Dosyalamıyorlarsa veya dosyalamayacaklarsa, formu indirebilir ve hak talebinde bulunabilirsiniz.
- Medicare.gov adresine gidin ve Hasta Tıbbi Ödeme Talebi formunu CMS-1490-S indirin.
- Verilen talimatları dikkatlice uygulayarak formu doldurun. Neden bir talepte bulunduğunuzu ayrıntılı olarak açıklayın (doktor başvuruda bulunmadı, tedarikçi sizi faturalandırdı, vb.) Ve ayrıntılı faturayı sağlayıcının adı ve adresini, teşhisini, hizmetin tarihini ve yerini (hastane, doktorun ofisi) ve Hizmet Tanımı.
- Geri ödeme için yararlı olacağını düşündüğünüz destekleyici bilgileri sağlayın.
- Kayıtlarınız için gönderdiğiniz her şeyin bir kopyasını aldığınızdan ve sakladığınızdan emin olun.
- Formu Medicare yüklenicinize postalayın. Talebinizi nereye göndereceğinizi görmek için yüklenici dizinine danışabilirsiniz. Bu ayrıca Medicare Özet Bildiriminizde eyalete göre listelenmiştir veya 1-800-633-4227 numaralı telefondan Medicare'i arayabilirsiniz.
- Son olarak, hak talebinde bulunması veya sizin için Medicare ile görüşmesi için başka birini tayin etmeniz gerekirse, "Kişisel Sağlık Bilgilerini İfşa Etme Yetkisi" formunu doldurmanız gerekir.
Alt çizgi
Orijinal Medicare, atamayı kabul eden katılımcı bir sağlayıcıyı ziyaret ederseniz, Bölüm A ve Bölüm B kapsamındaki giderlerinizin çoğunluğunu (yüzde 80) karşılar. Ek teminatınız varsa Medigap'ı da kabul edeceklerdir. Bu durumda, nadiren geri ödeme talebinde bulunmanız gerekecektir.
Medicare Özet Bildiriminizi çevrimiçi olarak veya posta ile geldiğinde gözden geçirerek, bekleyen tüm taleplerinizi takip edebilirsiniz.
Sağlayıcı tarafından hiç dosyalanmadıysa, hizmet tarihinizden itibaren itirazda bulunmak için bir yıl süreniz vardır.
Birkaç durumda, hizmetleriniz için ödeme yapmanız ve geri ödenmesi için bir talepte bulunmanız gerekebilir. Süreci takip etmek basittir ve yardım mevcuttur. Sorularınız varsa I-800-MEDICARE'i arayabilir veya Devlet Sağlık Sigortası Yardım Programına (SHIP) gidebilirsiniz.
MedicareAdvantage, Medigap veya Medicare Part D özel planlarınız varsa Medicare talep formlarını doldurmazsınız. Medigap ödemesi, Medicare talebi çözdükten sonra yapılır.
Medicare Advantage ve Part D özel planları için, plana doğrudan başvurursunuz. Planı aramak ve nasıl bir hak talebinde bulunulacağını sormak iyi bir fikirdir.
.jpg)
-program.jpg)
