İlk olarak 13 Ağustos 2019'da yayınlandı.
Son zamanlarda tüm İnsülin Fiyatlandırması konuşmalarını fark etmediyseniz, muhtemelen fişiniz ciddi şekilde kesilmiştir. Her yerde, ana akım basında olduğu kadar siyasi arenada da gündeme gelen sabit bir tema.
Son zamanlarda, satın alınabilirlik ve erişim konusundaki bu Amerikan krizi, Detroit'te düzenlenen iki günlük Demokratik 2020 başkanlık tartışmaları sırasında ve ayrıca bir grup D-savunucusu Senatör Bernie Sanders ile birlikte Kanada'ya yolculuk yaptığında yarım düzine kez gündeme geldi. 2020 başkanlık kampanyasının bir parçası olarak uygun fiyatlı insülin satın almak ve süreçte açıklama yapmak. (Sürme şansım oldu!).
Pek çok diyabetli insanın yaşamlarını sürdüren insülinlerini karneye bağlamak zorunda kaldığı ve hatta sonuç olarak öldüğü çaresizlik karşısında, bunların bir kısmı yeterli görünmeyebilir. Ancak halkın tepkisinin rekor seviyelerde olduğu bir noktadayız ve bu, eyaletteki ve federal eylemlerle işe yarıyor, iğneyi anlamlı şekillerde harekete geçiriyor.
Örneğin, IRS ve Hazine Bakanlığı, Temmuz ayı ortasında önemli bir politika değişikliği gerçekleştirdi ve bu, diyabet ihtiyacı olan kişilere ilaç ve bakım için karşılanabilirlik konusunda yardım konusunda inanılmaz bir adım attı. Hepsi bu değil. Ayrıca yeni devlet ortak ödeme sınırları, bunu ulusal sahneye çıkaran siyasi mesajlar ve büyük ve küçük D-kuruluşlar ve bireysel savunucular tarafından sürdürülen taban savunuculuğu, her gün sohbeti artıran yeni devlet ortak ödeme sınırları da var.
İşte bugüne kadar olanlara bir göz atın ve yakında dört gözle bekleyebileceğimiz daha fazla değişiklik:
Başkan Adayları İnsülin Fiyatlandırmasını Ele Aldı
İnsülin fiyatlandırması, Temmuz ayında Detroit'te yapılan son Demokrat başkanlık tartışmaları sırasında yarım düzineden fazla söz aldı. Tartışmalar, şu anda 2020'de cumhurbaşkanlığı için yarışan toplam 22 adayı içerecek şekilde iki geceye bölündü. Öne Çıkanlar Bernie Sanders ve Amy Klobuchar, insülin fiyatlandırma konusunu özel olarak ele aldılar ve hatta D-Topluluğu savunucularını tartışma sırasında hazır bulunmaya davet ettiler.
Katılan insulin4all savunucuları arasında yüksek fiyatlar nedeniyle oğlu Alec'i insülin oranlaması nedeniyle kaybeden Minnesota'dan D-Mom Nicole Smith-Holt (Klobuchar'ın konuğu); ve T1D, Minnesota'dan Quinn Nystrom ve Michigan'dan Jillian Rippolone'u (Sanders ile birlikte) savunuyor.
Üçlü, aynı zamanda, uygun fiyatlı insülin için Kanada'ya en çok duyurulan iki geziye liderlik eden başlıca D-savunucularıydı.
Uygun Fiyatlı İnsülin için Bernie Sanders 'Kanada'ya Karavan'
Temmuz ayının sonlarında, Detroit'ten Windsor, ON'a kadar resmi bir Bernie Sanders başkanlık kampanyası etkinliğine katılma fırsatım oldu. 35 yıldan fazla bir süredir tip 1 diyabetle yaşıyorum, ancak bu seyahatte hiç insülin satın almadım, çünkü bir medya gözlemcisi rolündeydim ve çoğunlukla şu anda ihtiyacım olmadığı için.
Ancak, bu katıldığım ilk #CaravanToCanada gezisi değildi. Haziran sonunda küçük bir grupla birlikte "insülinin doğum yeri" olarak bilinen tarihi Banting House müzesini de ziyaret ettim çünkü insülinin eş keşfinden Dr. Banting orada kısa bir süre yaşadı. Bir avuç özürlüün (diyabetli insanlar) çoğu, Kanada'da insülin satın almak için binlerce dolar harcadı - bu, ABD'de bu miktarın 10 katına mal olacaktı.
Sınırın sadece 6 mil ötesindeydi, yine de binlerce dolarlık fiyat farkı, uygun olanla olmayan arasındaki uçurumu işaret ediyordu. Gece ve gündüz… Başka bir deyişle: yaşam ya da ölüm, kelimenin tam anlamıyla.
Bu, Bernie ve beraberindeki diyabet savunucularının, çoğunlukla medyayla dolu iki otobüsü içeren ve son birkaç yıldır yoğunluğu artan # insulin4all kampanyası için yeni bir uluslararası aşamaya işaret eden bu gezi sırasında vurguladıkları mesajdı.
Gezi toplamda yaklaşık 50 kişiyi içeriyordu - medya halkının sayısı savunucuları geçti. Yaklaşık 15 diyabet savunucusunun hepsi, iki otobüsten daha büyük olana bindi, bizzat kendisi de avukatlarla birlikte kendi hikâyelerini dinlemek için onlarla bireysel ve toplu olarak konuşmaya gitti. Medya grubuyla ikinci otobüse bindim.
Windsor'daki eczaneye vardığımızda, düzinelerce Kanadalı alkışlar ve destek işaretleri ile toplandı, bazıları Sanders'ın adını zikrediyor ve diğerleri Big Pharma'ya yönelik eleştirilerle araya girerek - ABD şirketlerinin ne kadar utanç verici olduğunu söylüyor. Bazıları, bu insülin fiyatlandırma krizinde en çok ses getiren kar amacı gütmeyen taban grubu T1international'ı temsil eden # insulin4all tişörtlerini spor yapıyordu.
Eczane içinde, D savunucuları paketlere sarılı insülin satın aldı ve basın toplantısı konuşmaları yapılmadan önce kalabalığın tezahüratını yaptı.
Yani evet, bu Sanders’ın başkanlık kampanyasına özgü bir tanıtım gösterisiydi. Bu, gerekli veya değerli olmadığı anlamına gelmez. Tüm ülkemiz, Sanders'ın, reçeteli ilaç fiyatlarının daha uygun fiyatlı ilaçlar almak için Kanada'ya veya yurtdışına seyahat etmemiz gereken noktaya fırlamasının ne kadar gülünç olduğu konusunda kamuoyuna açık görüşlerinden kesinlikle faydalanıyor.
Sanders, bu geziyi, insülin ve diğer uyuşturuculardaki ilaç fiyatlarını düşürme konusundaki üç yönlü stratejisini öne çıkarmak için kullandı:
- İnsülinle ilgili olarak en büyük İlaç şirketlerini (Eli Lilly, Novo Nordisk ve Sanofi) parçalayacak bir Başsavcı atayın ve bu şirketleri düzenlemek için mevcut anti-tröst yasalarını kullanın.
- İmzalı "Herkes için Medicare" yasasını uygulamaya koydu; bu yasa, kısmen reçeteli ilaç fiyatlandırmasını sınırlandıracak, böylece hiç kimse insülin gibi ilaçlar için yılda 200 dolardan fazla ödeme yapmak zorunda kalmayacak.
- ABD'nin ilaç fiyatlarını diğer ülkelerdekilerle karşılaştırmasını sağlayın ve FDA'nın bu karşılaştırmalı fiyat noktalarına göre İlaç şirketleriyle maliyetleri müzakere etmesine izin verin.
Sanders'ın politikalarına katılıp katılmasanız da, bu, insülin fiyatlandırması konusunda halkın bilinç düzeyini (umarım) her zamankinden daha yüksek bir ateş seviyesine yükseltir. Bu başlı başına şaşırtıcı.
Bilinçlendirme elbette önemlidir, ancak politika değişiklikleri ve yasal eylemler daha da iyidir.
İnsülin İthalatını Kolaylaştırmak?
Doğal olarak kimse ilaç ithal etmenin uzun vadeli bir çözüm olduğunu iddia etmiyor. Aksine, şu anda geçici rahatlama için birçok kişinin başvurduğu geçici bir önlemdir.
Tabloların tersine çevrilmesine yardımcı olmak için, Temmuz ayı ortasında FDA'yı denetleyen Sağlık ve İnsan Hizmetleri (HHS), insülin gibi belirli ilaçların ABD'ye yasal olarak belirlenmiş fiyatlarla ithal edilmesine izin verecek yeni bir politika önerisi duyurdu, böylece hastalar artık olmayacaktı. onları elde etmek için başka ülkelere seyahat etmeniz gerekiyor.
Bu konuda henüz nihai bir şey yok, ancak bu iki bölümden oluşan bir öneri:
- FDA kural oluşturma süreci aracılığıyla, bu ideal olarak, FDA'nın FDA onaylı ürünlere benzer ithal Kanada ilaçlarının güvenliğini ve kalitesini izleyebileceği bir tedarik zinciri süreci yaratacaktır. Bu mevcut tüzüğe dayandığı için, “biyolojik” maddelerin Kanada'dan özel olarak ithal edilmesine ve burada ABD'de daha ucuza satılmasına izin verilmeyecektir. İnsülin şu anda resmi olarak "biyolojik" olarak kabul edilmese de, bu kısım insülini içermez, ancak 2020'den sonra bir yasa değişikliği onu bu kategoriye koyabilir.
- İnsülini içerecek ikinci bir hüküm, uluslararası pazarlara yönelik ilaçların ABD'ye geri yönlendirilmesine ve farklı bir ürün kodu kullanılarak daha ucuz bir fiyata satılmasına izin vermek için yeni bir Ulusal İlaç Kodu (NDC) oluşturacaktır. Bu, Pharma'nın şu anda süreci karmaşıklaştıran ve daha yüksek liste fiyatları için tetikleyici olarak Pharma'nın suçladığı indirim sistemini atlamasına izin verecektir. İndirimler, bir şirketin ilacının sigorta planı formülerinde listelenmesini sağlamanın bir yolu olarak Eczane Yardım Yöneticileri (PBM'ler) tarafından uygulanır.
Bunlardan herhangi birinin gerçekleştiğini görmemiz en az bir yıl alacak. Ayrıca, Pharma geleneksel olarak herhangi bir ilaç ithalatına karşı saldırgan davrandığından - FDA'nın diğer ülkelerden ABD'ye geri gönderilen ilaçların güvenliğini ve kalitesini sağlayamadığında ısrar ederek zorlu bir mücadele olabilir.
Ayrıca, yeni NDC programının fiyatları ne kadar düşüreceği TBD'dir, özellikle de Lilly'nin Humalog insülininin yarı fiyatlı bir versiyonunu bu yılın başlarında tanıttığı ve hala flakon başına 136 dolara satıldığı göz önüne alındığında.
IRS, Diyabet Maddelerini Yüksek Muafiyetlerden Muaf Tutuyor (!)
17 Temmuz'da IRS, "önleyici" olarak gördüğü öğeler listesini genişletti, bu da Yüksek İndirilebilir Sağlık Planlarına (HDHP) sahip kişilerin artık sigorta kapsamı başlamadan önce yüksek dolarlık muafiyetlerini karşılamak için beklemek zorunda kalmayacakları anlamına geliyor.
Birkaç yıldır bu konuyu savunan Ulusal Diyabet Liderlik Gönüllü Konseyi (NDLVC) üyesi T1D George Huntley, "Bu ileriye doğru büyük bir adım," diyor. "Yalnızca insülin için değil, aynı zamanda diyabet ürünleri, sağlık hizmetleri ve ilaçlar için de birinci dolar teminatı. Bu, Diyabet Topluluğu için ve diğer kronik sağlık sorunları olanlar için büyük bir kazançtır. "
Sigortalı Amerikalıların yarısından fazlası işveren temelli sağlık sigortasına sahip ve Kaiser Aile Vakfı'nın yıllık işveren kapsamı anketinden elde edilen en son veriler, işveren tarafından önerilen planları olanların% 29'unun HDHP'ye sahip olduğunu gösteriyor. Yeni IRS, bu HDHP'lerdeki çalışanların, kendi özel planlarındaki ortak ödeme tutarı ne olursa olsun, indirilebilir olanlardan kaçınma ve sigorta kapsamlarını hemen kullanma konusunda daha fazla beceriye sahip olmasını sağlar. Liste, insülinin yanı sıra, diyabetle ilgili diğer öğeleri de içerir: glukometreler, glikoz düşürücü maddeler, A1C testi, retinopati taraması ve statinler.
Önceki yıllarda IRS, önleyici bakımın mevcut bir hastalığı, yaralanmayı veya durumu tedavi etmeye yönelik herhangi bir hizmet veya faydayı içermediği görüşündeydi. Ancak, ilişkili maliyetler ve bunun insanları ne kadar sıklıkla kötü sağlık sonuçlarına yönlendirmesi nedeniyle, IRS görüşünü değiştirdi. Önleyici listesindeki bu kronik durumları ele almadaki başarısızlığın, zaman içinde daha pahalıya mal olan sağlık sorunları ve komplikasyon olasılığının daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur.
2016'dan beri NDLVC, bir tür PBM eğitim planını savunmak için JDRF ile birlikte çalışıyor, büyük işverenlerin yanı sıra ülkenin PBM'lerine insülin gibi maddeleri daha iyi kapsaması için zorlamak için gidiyor. Huntley, işverenlerden aldıkları en büyük engellerden birinin insülini önleyici listeye koymalarına gerçekten izin verilmediğine inanmamaları olduğunu söylüyor çünkü (şimdiye kadar) resmi IRS listesinde yer almıyordu.
"Resmi listenin kutsal olup olmadığı ve yapabileceğiniz her şey için taşa yazılmış olup olmadığı veya genel kurallarına uyduğunuz sürece benzer birkaç şey eklemek için boşluk olup olmadığı konusunda bir yorumlama sorusu vardı. Ama şimdi, bu IRS kuralı bu endişeyi ortadan kaldırıyor ve tüm belirsizliği ortadan kaldırıyor, ”diye açıklıyor Huntley.
Bu bir kilometre taşı zaferi olsa da, bir uyarı, bunun bir "olabilir" olması ve işverenler için "zorunluluk" olmamasıdır. Bu yüzden Huntley, NDLV'nin yeni odaklanmış misyonunun, bu işverenlerin sigorta şirketlerini önleyici listeye insülini koymaya zorlamalarını sağlamak için IRS kuralı ile bu konuda işverenlere ulaşmaya devam etmek olduğunu söylüyor.
PWD'lerin devreye girdiği yer burasıdır.
Huntley, insülinin dahil edilmesinin neden bu kadar gerekli olduğunu işverenlerinin anladığından emin olmak, insanlara kalıyor, diyor. Nasıl savunuculuk yapılacağına ilişkin kaynaklar, NDLVC ve Diyabet Hastaları Savunuculuğu Koalisyonu'ndan (DPAC) çevrimiçi olarak mevcuttur.
Tabii ki, bu herkes için bir çözüm değildir - sigortası olmayan veya Medicare ve Medicaid sigortası olan pek çok kişi dahil. Bu, ilgili savunuculuk çabalarında da ele alınan bulmacanın farklı bir parçası.
İnsülin Fiyatlandırmasını Hedefleyen Federal Mevzuat
Kongre Ağustos tatili için toplanmadan hemen önce, insülin fiyatlandırma sorununu birden fazla cephede çözmenin bir yolu olarak önerilen bir avuç farklı yasa vardı.
1 Kasım 2019 itibarıyla: Şu anda başlıkta "insülin" bulunan SIX ana federal fatura ve jenerik ilaç politikasından diğer ülkelerden yeniden ithalata kadar dolaylı olarak diyabet ve / veya insülini etkileyen bir dizi başka fatura var. reçeteli ilaç fiyatlarının genel olarak düşürülmesi. Bu insüline özgü faturalar (11/1/19 itibarıyla) şunları içerir:
- İnsülin Fiyatlarını Azaltma Yasası (Senato'da 7/22 ve Mecliste 29 Ekim'de yürürlüğe girdi): Bunlar, Kongre'nin her iki tarafından da benzer faturalardır. Yeni bir insülin fiyatlandırma modeli oluşturarak, üreticinin liste fiyatını, insülin tipine bağlı olarak ortalama ~ 68 $ 'a düşürdüğü herhangi bir insülin ürünü için PBM'ler / sigortacılar ile indirim kullanımını sınırlandıracaktı. Bu, Medicare Part D'nin yanı sıra özel sigorta için de geçerli olacaktır. Fiyatlarını bu seviyeye veya altına düşüren insülin üreticilerinin ek indirim ödemeleri gerekmeyecek ve Pharma bunu liste fiyatı tutarlarını artırmanın büyük nedeni olarak görüyor. İlaç, gelecek yıllarda liste fiyatını ancak tıbbi enflasyon oranı kadar artırabilecektir. İnsülin ayrıca muafiyetlerden muaf tutulacak ve formülerlerde hariç tutulamayacaktı. Hem ADA hem de JDRF, kanun yapıcıları hedefledikleri daha büyük bir savunuculuk çabasının parçası olduğuna dikkat çekerek bu yasayı alkışladılar. Bu faturaların itilmesinde başı çekenler, Senato Diabetes Caucus'un eşbaşkanlığını yapan ve T1D'li bir torunu olan Senatör Jeanne Shaheen'dir (D-NH); ve yetişkin kızı 4 yaşında dx’ olan Diana DeGette D-CO) ve T2D ile yaşayan ve 4 yaşında üniversite çağında bir oğlu olan Tom Reed (R-NY).
- Uygun Fiyatlı İnsülin Onayları Şimdi Yasası (7/11): Bu, Sens. Dick Durbin (D-IL), Tina Smith (D-MN) ve Kevin Cramer (R-ND) 'den geliyor ve jenerik ve daha düşük hızları artırmayı hedefliyor. - burada Birleşik Devletler'deki maliyet insülin seçenekleri.
- 2019 İnsüline Acil Erişim Yasası, aka Alec Raeshawn Smith Yasası (6/27): Senatör Tina Smith (D-MN) ve Senatör Kevin Cramer (R-ND) tarafından öncülük edilen bu yasa, Alec Raeshawn Smith'in ölümü, insülin fiyatlandırmasıyla ilgili tayınlama sonucu. Sigortasız ve “yetersiz sigortalı” özürlüler için kısa vadeli insülin tedariki sağlamak için eyaletlere / bölgelere / kabilelere federal hibeler sağlayacaktır. İnsülin üreticilerine fiyat artışları için yinelenen bir ücret ve ceza uygulayarak bunu finanse edebilirdi. İnsülin pazarında rekabeti artırmayı amaçlayan başka hükümler de vardır. Temsilci Angie Craig (D-MN) tarafından Temmuz ayı sonlarında sunulan ve benzer yardım programları oluşturacak ilgili bir Meclis önerisi var.
- 2019'un Uygun Fiyatlı İnsülin Yasası (2/28): Bu, Kanada'dan ve nihayetinde diğer nitelikli ülkelerden güvenli, düşük maliyetli insülin ithalatına izin verecek olan Temsilci Peter Welch (D-VT) tarafından sunulan bir ithalat yasasıdır. FDA, yeterince güvenli standartlara sahip olduğunu düşünüyor.
- 2019'un Herkes İçin İnsülin Erişimi Yasası (1/9): Temsilci Bobby Rush (D-IL) tarafından sunulan bu, Kısım D kapsamında insülin için maliyet paylaşımını ortadan kaldıracak veya yararlanıcılar.
Belirtildiği gibi, bunlar yalnızca o zamanki insüline özgü faturalardır. Senatör Sanders ve Senatör Warren'dan - her ikisi de 2020 başkan adayları - #MedicareForAll'ın ithalatı ve versiyonları da dahil olmak üzere kendi iddialı yasama çabalarının bir parçası olarak ve daha genel rekabet için teşvikler de var. Ve büyük olasılıkla, bu tartışma ulusal bir aşamada devam ederken, daha çok insülin fiyatı hesaplamasına özel olarak tanıtıldığını göreceğiz.
* GÜNCELLEME: 1 Ocak 2020 itibariyle, Hem Mecliste hem de Senato'da insülin ve fiyat düşürme ile ilgili birkaç yasa daha çıkarıldı. Şimdiye kadar sayı bir düzineden fazla yasa parçası!
Diğer bir çaba, Kongre Diyabet Grupları'na liderlik eden Temsilci Diane DeGette (D-CO) ve Tom Reed'den (R-NY) geliyor ve başlıkta insülin olmasa da, basın açıklamaları jenerik insülin üretimini artırmak için özel bir yol sunuyor. ve fiyatı düşürmeye yardımcı olur. Kongre'den gelen her şeyde olduğu gibi, önerilen bu önlemlerden herhangi birinin oylamayı geçip geçmeyeceği tamamen TBD'dir.
İnsülin için Eyalet Eş Ödemeli Sınırları
Eyalet düzeyinde, devam etmekte olan en büyük çabalardan biri, sigorta planları olanların insülin üzerindeki ortak ödemeleri sınırlamaktır. Colorado, ortak ödemeleri 100 $ 'dan sınırlayan yasayı kabul eden ilk eyaletti ve şimdi diğer eyaletler de bu yönde ilerliyor.
Bunlar iyi tedbirler olsa da, eksiklikleri de var.
Özellikle, eyalet hükümetleri yalnızca devlet tarafından sunulan belirli sağlık planlarını etkileyen yasaları çıkarabilirler. Dolayısıyla bu, kendi eyaletlerinde (Colorado veya başka bir yerde) işveren bazlı planlar sunan özel sigortacılar için bile geçerli olmayacaktır.
Daha da önemlisi, "ObamaCare" olarak da bilinen Uygun Bakım Yasasına (ACA) göre, eyaletlerin bu fark için planları geri ödemeden sigorta planlarındaki ortak ödemeleri sınırlayamamasıdır. Bu kural açık olmasa ve ACA'nın arazi yasası haline gelmesinden bu yana geçen on yılda hiç uygulanmamış olsa da, bazıları bu insülin ortak ödeme sınırının geri ödeme ile ilgili hükme bağlı davaları zorlayıp zorlayamayacağını merak ediyor.
Trajedi Karşısında Sürekli Savunuculuk
Açıkçası, pek çok hareketli parçadan oluşan büyük bir bilmece… ve maalesef biz özürlüler yüksek insülin fiyatları ile mücadele ediyor ve bu politika tartışmaları devam ederken harekete geçmeyi bekliyoruz.
Her iki haftada bir D-Topluluğumuzda insülin satın alma yetersizliğinden kaynaklanan başka bir kayıp duyuyoruz - en sonuncusu, 4 Temmuz'da ödeme yapmak zorunda kaldığı için vefat eden 24 yaşındaki Jada Louis. aşırı fiyatlı insülin kiralamak veya satın almak.
Bir başka yeni ulusal hikaye, 27 yaşındaki Pennsylvania'lı, Josh Wilkersen adında, ailesinin sigortasından çok geçmeden yaşlanan ve analog insülinin yüksek maliyetini karşılayamayan bir adamı konu alıyor. Bu yüzden Walmart'ta satılan tezgah üstü ReliOn markasına geçti, çünkü kendisi ve T1D ile yaşayan nişanlısı için daha uygun fiyatlı. Haberlere göre, bu insülin onun için işe yaramıyormuş gibi göründü ve o öldü.
Bu hikaye viral oldu ve “Walmart insülininin” neden tehlikeli olduğuna ve ihtiyaç duyan özürlüler için uygun bir alternatif olmadığına dair bir örnek olarak kullanılıyor.
Aslında, diyabet savunucuları uzun zamandır “eski usul” insan insülininin, Humalog ile ilk kez 1996'da piyasaya sürülen modern formülasyonlardan farklı ve daha az güvenilir olduğu konusunda ısrar ediyorlar. D-Topluluğumuzdaki bazıları bunu etkili bir şekilde kullansa da, aynı şey değildir ve uygun eğitim ve dikkatle acil durumlarda güvenle kullanılabilir.
# İnsulin4all hashtag'i 2014 yılında başlatan ve 34 eyalette ve DC'de bölümleri bulunan Birleşik Krallık merkezli T1international kuruluşu, 14 Eylül 2019 akşamı Indianapolis'teki Eli Lilly genel merkezinin önünde mum ışığında bir nöbet düzenleyecek. insülin tayınlaması nedeniyle hayatını kaybedenlere haraç ödemek ve yüksek insülin fiyatını protesto etmek. Etkinliğe katılmak için çevre eyaletlerden birkaç bölüm seyahat edecek ve Utah # insulin4all bölümü paralel bir etkinlik düzenleyecek.
Değişimin zaman aldığını bilsek ve insülin fiyatlandırmasında her zamankinden daha fazla ana akım ilgi görüyor olsak da, açıkça yeterince hızlı gerçekleşmiyor.
-in-older-adults.jpg)
