2000'lerin başında, 12 milyondan fazla insana hizmet veren sadece iki psikiyatrist varken, Zimbabwe depresyonu tedavi etmek için yaratıcı olmak zorundaydı. Şimdi, parlak bir fikir - Arkadaşlık Tezgahı - her yere yayılıyor.
Dixon Chibanda, Erica ile diğer hastalarının çoğundan daha fazla zaman geçirdi. Sorunları diğerlerinden daha ciddi değildi - Zimbabwe'de 20'li yaşlarının ortasında depresyonu olan binlerce kadından sadece biriydi. Onunla tanışmak için 160 milden fazla seyahat ettiği içindi.
Erica, doğu Zimbabwe'nin dağlık bölgelerinde, Mozambik sınırına yakın, ücra bir köyde yaşıyordu. Ailesinin saz çatılı kulübesi dağlarla çevriliydi. Yerel pazarda fazla süt ve yumurta satarak, mısır ve tavuk, keçi ve sığır yetiştirme gibi temel gıdaları kullanma eğilimindeydiler.
Erica sınavlarını okulda geçmişti ama iş bulamıyordu. Ailesinin sadece bir koca bulmasını istediğini düşündü. Onlara göre kadının rolü, eş ve anne olmaktı. Başlık parasının ne olabileceğini merak etti. Bir inek? Birkaç keçi? Anlaşıldığı üzere, evlenmeyi umduğu adam başka bir kadını seçti. Erica tamamen değersiz hissetti.
Sorunları hakkında çok fazla düşünmeye başladı. Düşünceler tekrar tekrar kafasından döndü ve etrafındaki dünyayı bulutlandırmaya başladı. Gelecekte herhangi bir pozitiflik göremiyordu.
Erica'nın Chibanda’nın geleceğine vereceği önem göz önüne alındığında, toplantılarının kader olduğu söylenebilirdi. Gerçekte, bu sadece son derece yüksek oranların ürünüydü. 2004 yılında, 12,5 milyondan fazla nüfusa sahip bir ülke olan Zimbabwe'nin tamamında halk sağlığı hizmetlerinde çalışan yalnızca iki psikiyatrist vardı. Her ikisi de başkent Harare'de bulunuyordu.
Harare Merkez Hastanesi'ndeki çok beğenilen meslektaşlarının aksine, Chibanda rahat bir şekilde bir tişört, kot pantolon ve koşu eğitmenleri giymişti. Zimbabwe Üniversitesi'nde psikiyatrik eğitimini tamamladıktan sonra, Dünya Sağlık Örgütü için seyahat danışmanı olarak iş bulmuştu.Sahra altı Afrika'da yeni akıl sağlığı mevzuatı getirirken, Harare'ye yerleşmeyi ve özel bir muayenehane açmayı hayal etti - bu, uzmanlaştıklarında çoğu Zimbabweli doktor için hedef, diyor.
Erica ve Chibanda yaklaşık bir yıl boyunca her ay bir araya gelerek tek katlı hastane binasındaki küçük bir ofiste karşılıklı oturuyorlardı. Erica'ya amitriptilin adında eski moda bir antidepresan reçete etti. Ağız kuruluğu, kabızlık, baş dönmesi gibi bir dizi yan etkiye sahip olmasına rağmen, muhtemelen zamanla kaybolurlar. Bir ay kadar sonra Chibanda, Erica'nın dağlık bölgelerde yaşadığı zorluklarla daha iyi başa çıkabileceğini umuyordu.
Bazı yaşam olaylarının, ne kadar ciddi olursa olsun, teker teker veya az sayıda meydana geldiklerinde üstesinden gelebilirsiniz. Ancak birleştiklerinde kartopu yapabilirler ve çok daha tehlikeli bir şeye dönüşebilirler.
Erica için ölümcül oldu. 2005 yılında intihar etti.
Bugün, dünya çapında tahminen 322 milyon insan, çoğunluğu Batılı olmayan ülkelerde olmak üzere, depresyonla yaşıyor. Bu, bir hastalığa kaç yıl 'kaybedildiğine' göre karar verilen, engelliliğin önde gelen nedenidir, ancak hastalığı olan kişilerin sadece küçük bir yüzdesi yardımcı olduğu kanıtlanmış tedavi görmektedir.
Zimbabwe gibi düşük gelirli ülkelerde, insanların yüzde 90'ından fazlasının kanıta dayalı konuşma terapilerine veya modern antidepresanlara erişimi yok. Tahminler değişiklik gösteriyor, ancak Birleşik Krallık gibi yüksek gelirli ülkelerde bile bazı araştırmalar depresyonlu kişilerin yaklaşık üçte ikisinin tedavi edilmediğini gösteriyor.
Dünya Sağlık Örgütü Ruh Sağlığı ve Madde Bağımlılığı Departmanı Direktörü Shekhar Saxena'nın söylediği gibi: "Ruh sağlığı söz konusu olduğunda, hepimiz gelişmekte olan ülkeleriz."
On yıldan fazla bir süre sonra Erica'nın yaşamı ve ölümü, Chibanda’nın aklında yer alır. "İntihar yüzünden çok sayıda hastamı kaybettim - bu normal," diyor. Ama Erica ile yapabileceğim her şeyi yapmadığımı hissettim.
Ölümünden kısa bir süre sonra Chibanda’nın planları altüst oldu. Kendi özel muayenehanesini açmak yerine - hizmetlerini bir dereceye kadar zenginlerle sınırlandıracak bir rol - Harare'deki en dezavantajlı topluluklara ruh sağlığı hizmeti sunmayı amaçlayan bir proje kurdu.
Chibanda, "Erica gibi milyonlarca insan var" diyor.
Melanie Abas, 1980'lerin sonlarında Londra'daki Maudsley Hastanesinde aldığı psikiyatri eğitimi sırasında, bilinen en şiddetli depresyon türlerinden bazılarıyla karşı karşıya kaldı. Artık King’s College London'da uluslararası akıl sağlığı alanında kıdemli bir öğretim görevlisi olan Abas, hastaları için “Çok yiyorlardı, hareket etmiyorlardı, pek konuşmuyorlardı” diyor. "[Onlar] hayatın hiçbir anlamını göremediler" diyor. "Kesinlikle, tamamen düz ve umutsuz."
Hastalığın bu şeklini kaldırabilecek herhangi bir tedavi hayat kurtarıcı olacaktır. Abas, evlerini ve pratisyen hekimlerini ziyaret ederek, bu tür hastaların etkili olabilmeleri için yeterince uzun süre antidepresan reçetelerini almalarını sağladı.
Maudsley Hastanesinde ileri dönem depresyon uzmanı Raymond Levy ile birlikte çalışan Abas, insanlara doğru ilacı doğru dozda daha uzun süre verilirse en dirençli vakaların bile yanıt verebileceğini buldu. Bu yapıştırma başarısız olduğunda, son bir seçeneği vardı: elektrokonvülsif tedavi (EKT). Çok kötü huylu olmasına rağmen, EKT, kritik derecede hasta olan az sayıdaki hasta için inanılmaz derecede etkili bir seçenektir.
Abas, "Bu bana çok erken bir güven verdi" diyor. "Depresyon, ısrar ettiğiniz sürece tedavi edilebilecek bir şeydi."
1990 yılında Abas, Zimbabwe Üniversitesi tıp fakültesinde bir araştırma görevini kabul etti ve Harare'ye taşındı. Bugünün aksine, ülkenin kendi para birimi olan Zimbabwe doları vardı. Ekonomi istikrarlıydı. Hiperenflasyon ve gerektirdiği nakit bavulları, on yıldan fazla bir süre uzaktaydı. Harare, Güneş Şehri lakaplıydı.
Pozitiflik, orada yaşayan insanların zihinlerine yansıyor gibiydi. Harare Şehrinden yapılan bir anket, Ayakta Tedavi bölümünü ziyaret eden her 4,000 hastadan 1'inden daha azında (yüzde 0,001) depresyon olduğunu bildirdi. Abas 1994'te "Kırsal kliniklerde depresyon teşhisi konulan sayılar daha da az" diye yazmıştı.
Buna karşılık, Londra'daki Camberwell'deki kadınların yaklaşık yüzde 9'u depresyondaydı. Esasen Abas, depresyonun yaygın olduğu bir şehirden - görünüşe göre - o kadar nadir ki, neredeyse fark edilmeyen bir şehre taşınmıştı.
Bu veriler, 20. yüzyılın teorik ortamına tam anlamıyla uyuyor. Depresyonun bir medeniyet ürünü olan Batılılaşmış bir hastalık olduğu söyleniyordu. Diyelim ki Zimbabwe dağlık bölgelerinde veya Victoria Gölü kıyılarında bulunamadı.
Daha önce Kenya Nairobi'deki Mathari Akıl Hastanesinde çalışan kolonyal psikiyatrist John Carothers 1953'te Dünya Sağlık Örgütü için tam da bunu iddia eden bir rapor yayınladı. Afrika psikolojisini çocuklarınkiyle, olgunlaşmamışlıkla karşılaştıran birkaç yazardan alıntı yaptı. Ve daha önceki bir makalede, "Afrika zihnini" lobotomi geçirmiş bir Avrupa beyniyle karşılaştırdı.
Biyolojik olarak, hastalarının yaşadıkları ülkeler kadar gelişmemiş olduğunu düşünüyordu. Doğayla barışık, halüsinasyonlar ve büyücülerin büyüleyici dünyasında yaşayan ilkel insanların karikatürleriydi.
Önde gelen bir psikiyatrist ve güney Nijerya'nın Yoruba halkının bir üyesi olan Thomas Adeoye Lambo, Carothers’in çalışmalarının “yüceltilmiş sözde bilimsel romanlardan veya ince bir ırkçı önyargılı anekdotlardan” başka bir şey olmadığını yazdı. O kadar çok boşluk ve tutarsızlık içeriyordu ki, “artık ciddi bir şekilde bilimsel değerin değerli gözlemleri olarak sunulamazlar” diye ekledi.
Öyle olsa bile, Carothers'ınki gibi görüşler, onlarca yıllık sömürgecilikte yankılandı ve o kadar sıradan hale geldi ki, bir şekilde gerçekçilik olarak kabul edildi.
Botsvana merkezli bir psikiyatrist, "Gelişmekte olan bir siyah Afrika ülkesindeki insanların Batı tarzı psikiyatriye ihtiyaç duyabilecekleri veya bundan yararlanabilecekleri fikri, İngiliz meslektaşlarımın çoğunu ciddi şekilde rahatsız etti," diye yazdı. "Söylemeye ya da ima etmeye devam ettiler, 'Ama kesinlikle bizim gibi değiller? Hepimizi çılgına çeviren şey modern yaşamın telaşı, gürültü, telaş, kaos, gerilim, hız, stres: onlarsız hayat harika olurdu. ""
Bu tür popülasyonlarda depresyon bulunsa bile, bedenselleştirme olarak bilinen bir fenomen olan fiziksel şikayetlerle ifade edildiği düşünülüyordu. Tıpkı ağlamanın üzüntünün fiziksel bir ifadesi olduğu gibi, baş ağrısı ve kalp ağrısı da altta yatan - "maskelenmiş" - depresyondan kaynaklanabilir.
Kullanışlı bir modernite metaforu olan depresyon, sömürgeciler ile sömürgeleştirilenler arasındaki başka bir bölüm haline geldi.
Güçlü klinik deneylerdeki geçmişiyle Abas, bu tür antropolojik bakış açılarını kol mesafesinden korudu. Harare'de, açık görüşlülüğünün geçmişin görüşlerinin gölgesinde kalmadan işine devam etmesine izin verdiğini söylüyor.
1991 ve 1992'de Abas, kocası ve meslektaşı Jeremy Broadhead ve yerel hemşire ve sosyal hizmet uzmanlarından oluşan bir ekip, Harare'nin güneyindeki düşük gelirli, yüksek yoğunluklu bir bölge olan Glen Norah'da 200 haneyi ziyaret etti. Kilise liderleri, konut yetkilileri, geleneksel şifacılar ve diğer yerel kuruluşlarla temasa geçerek güvenlerini ve çok sayıda sakinle röportaj yapma izinlerini kazandılar.
Zimbabwe'deki en yaygın dil olan Shona'da depresyon için eşdeğer bir kelime olmamasına rağmen, Abas aynı semptomları tanımlayan yerel deyimler olduğunu buldu.
Ekibi, geleneksel şifacılar ve yerel sağlık çalışanları ile yapılan görüşmeler sonucunda şunu buldu: Kufungisisaveya "çok fazla düşünmek", duygusal sıkıntının en yaygın tanımlayıcısıydı. Bu, genellikle depresyon ve anksiyetenin özünde yatan olumsuz düşünce kalıplarını tanımlayan İngilizce 'ruminasyon' sözcüğüne çok benzer. (Bazen "yaygın zihinsel bozukluklar" veya CMDs şemsiyesi altında birlikte teşhis edilir, depresyon ve anksiyete genellikle birlikte yaşanır.)
"Tüm [sosyoekonomik] koşullar farklı olmasına rağmen," diyor Abas, "Oldukça klasik depresyon olarak tanıdığım şeyi görüyordum."
Gibi terimler kullanmak Kufungisisa Tarama araçları olarak Abas ve ekibi, depresyonun Camberwell'deki benzer bir toplulukta olduğundan neredeyse iki kat daha yaygın olduğunu buldu.
Bu sadece bir baş ağrısı ya da sızı vakası değildi - uykusuzluk ve iştahsızlık vardı. Bir zamanlar eğlenceli aktivitelere ilgi kaybı. Ve derin bir üzüntü (kusuwisisa) bu bir şekilde normal üzüntüden ayrıdır (Suwa).
1978'de sosyolog George Brown, Depresyonun Sosyal Kökenleri, işsizliğin, sevdiklerindeki kronik hastalıkların, istismarcı ilişkilerin ve diğer uzun vadeli sosyal stres örneklerinin genellikle kadınlarda depresyon ile ilişkili olduğunu gösteren ufuk açıcı bir kitap.
Abas, Harare'de aynı şeyin doğru olup olmadığını merak etti ve Brown'un yöntemlerini benimsedi. 1998 yılında yayınlanan bir çalışmada, anketlerinden güçlü bir model ortaya çıktı. Abas, "Aynı şiddetteki olayların, ister Londra'da ister Zimbabwe'de yaşıyor olun, aynı depresyon oranını üreteceğini [bulduk]" diyor. "Zimbabwe'de bu olaylardan çok daha fazlası vardı."
Örneğin, 1990'ların başında Zimbabwe'deki yetişkinlerin yaklaşık dörtte biri HIV ile enfekte olmuştu. İlaç olmadan binlerce hane bakıcılarını, geçimini sağlayanları veya her ikisini birden kaybetti.
1994'te Zimbabwe'de her 1000 canlı doğum için, yaklaşık 87 çocuk beş yaşından önce öldü, bu ölüm oranı Birleşik Krallık'tan 11 kat daha yüksek. Geride kalan bir çocuğun ölümü keder, travma ve Abas ve ekibinin bulduğu gibi, karısını bir anne olarak 'başarısızlığı' nedeniyle taciz edebilecek bir koca. Yaşanan hafızadaki en kötü kuraklık olarak tanımlanan olayları şiddetlendirmek için 1992'de ülkeyi vurdu, nehir yataklarını kuruttu, bir milyondan fazla sığırı öldürdü ve dolapları boş bıraktı. Hepsi parasını aldı.
Gana, Uganda ve Nijerya'dan önceki raporlara ek olarak, Abas'ın çalışması, Carothers gibi psikiyatristlerin bir zamanlar düşündüğü gibi, depresyonun Batılılaşmış bir hastalık olmadığını göstermeye yardımcı olan klasik bir çalışmaydı.
Evrensel bir insan deneyimiydi.
Dixon Chibanda’nın kökleri, Glen Norah’dan Simon Mazorodze Road’un hemen karşısında, Harare’nin düşük gelirli bölgesi Mbare’dedir. Büyükannesi uzun yıllar burada yaşadı.
Şehir merkezine karayolu ile yarım saat uzaklıkta olmasına rağmen, Mbare, Harare'nin kalbi olarak kabul edilir. (Bir akşam tanıştığım bir garson olarak şunu söyledi: "Harare'e gelirseniz ve Mbare'yi ziyaret etmezseniz, Harare'e gitmemişsinizdir.")
Merkezinde, ülkenin her yerinden insanların bakkaliye, elektrik ve retro, genellikle sahte giyim satın almak veya satmak için geldiği bir pazar var. Tahta kulübeler dizisi binlerce kişinin can simidi, kaçınılmaz zorluklar karşısında bir fırsattır.
Mayıs 2005'te Robert Mugabe liderliğindeki iktidardaki ZANU-PF partisi Murambatsvina Operasyonu veya "Çöpü Temizle" yi başlattı. Yasadışı veya gayri resmi olduğu kabul edilen geçim kaynaklarının ülke çapında, askeri zorla kaldırılmasıydı. Ülke genelinde tahminen 700.000 kişi, çoğunluğu halihazırda dezavantajlı durumda olan işlerini, evlerini veya her ikisini birden kaybetti. Dört yaşın altındaki 83.000'den fazla çocuk doğrudan etkilendi.
Mbare gibi direnişin ortaya çıkmış olabileceği yerler en çok darbe aldı.
Yıkım aynı zamanda insanların ruh sağlığına da zarar verdi. İşsizlik, evsizlik ve açlığın hakim olmasıyla depresyon, molozların arasındaki yabani otlar gibi filizlenecek bir yer buldu. Ve yıkımın sonuçlarıyla başa çıkmak için daha az kaynakla, insanlar kısır bir yoksulluk ve akıl hastalığı döngüsüne kapılmışlardı.
Chibanda, Murambatsvina Operasyonu'nun psikolojik bedelini ölçen ilk kişilerden biriydi. Harare'deki 12 sağlık kliniğini araştırdıktan sonra, insanların yüzde 40'ından fazlasının psikolojik sağlık anketlerinde yüksek puan aldığını ve bunların büyük çoğunluğunun depresyon için klinik eşiği karşıladığını keşfetti.
Chibanda, bu bulguları Sağlık ve Çocuk Bakımı Bakanlığı ve Zimbabwe Üniversitesi'nden kişilerle bir toplantıda sundu. Chibanda, "Daha sonra bir şeyin yapılması gerektiğine karar verildi," diyor. "Ve herkes kabul etti. Ama kimse ne yapabileceğimizi bilmiyordu. "
Mbare'de ruh sağlığı hizmetleri için para yoktu. Yurt dışından terapist getirme seçeneği yoktu. Ve oradaki hemşireler kolera, verem ve HIV dahil bulaşıcı hastalıklarla uğraşmakla çok meşguldü. Çözüm ne olursa olsun - eğer gerçekten varsa - ülkenin halihazırda sahip olduğu yetersiz kaynaklar üzerine kurulmalıydı.
Chibanda, Mbare kliniğine döndü. Bu sefer, yeni meslektaşlarıyla el sıkışmaktı: 14 yaşlı kadından oluşan bir grup.
Toplum sağlığı çalışanı rollerinde, büyükanneler 1980'lerden beri Zimbabve'deki sağlık kliniklerinde çalışıyorlar. Çalışmaları ziyaret ettikleri binlerce aile kadar çeşitlidir ve HIV ve verem hastalarını desteklemeyi ve toplum sağlığı eğitimi sunmayı içerir.
Mbare kliniğinde sağlığın teşviki ve geliştirilmesi görevlisi Nigel James “Onlar sağlığın koruyucularındandır” diyor. Bu kadınlara çok saygı duyuluyor. Öyle ki, onlar olmadan bir şey yapmaya çalışırsak, başarısız olmaya mahkumdur. "
2006'da sorumluluk listelerine depresyon eklemeleri istendi. Mbare halkı için temel psikolojik terapiler sağlayabilirler mi?
Chibanda şüpheciydi. "Başlangıçta, bu büyükannelerde bu nasıl işe yarayabilir?" Diye düşündüm. diyor. Eğitimli değiller. Batılı, biyomedikal bir anlamda düşünüyordum: psikologlara ihtiyacınız var, psikiyatristlere ihtiyacınız var. "
Bu görüş yaygındı ve hala da öyledir. Ancak Chibanda kısa sürede büyükannelerin ne kadar kaynak olduğunu keşfetti. Sadece topluluğun üyelerine, kasabalarını nadiren terk eden insanlara güvenmekle kalmıyorlardı, aynı zamanda tıbbi terimleri kültürel olarak yankı uyandıracak kelimelere de çevirebiliyorlardı.
Klinik binalarının bulaşıcı hastalıkları olan hastalarla dolu olması nedeniyle, Chibanda ve anneanneleri, bir ağacın gölgesine yerleştirilen ahşap bir bankın projeleri için uygun bir platform sağlayacağına karar verdiler.
İlk başta Chibanda buna Ruh Sağlığı Tezgahı adını verdi. Anneanneler bunun kulağa fazlasıyla tıbbi geldiğini düşündüler ve kimsenin böyle bir bankta oturmak istemeyeceğinden endişelendiler. Ve haklıydılar - kimse yapmadı. Tartışmalarında, Chibanda ve büyükanneler başka bir isim buldular: Chigaro Chekupanamazano veya bilindiği gibi, Dostluk Bankı.
Chibanda, Abas ve ekibinin 1990'ların başında problem çözme terapisi adı verilen kısa bir psikolojik terapi biçimini nasıl kullandıklarını okumuştu. Chibanda, bunun en çok gündelik sorunların bolca bulunduğu bir yer olan Mbare ile ilgili olacağını düşünüyordu. Problem çözme terapisi, doğrudan potansiyel sıkıntı tetikleyicilerine, yani yaşamdaki sosyal konulara ve stres faktörlerine gitmeyi amaçlamaktadır. Hastalar kendi çözümlerine yönlendirilir.
Abas'ın çalışmalarını Glen Norah'dan yayınladığı aynı yıl, Dostluk Sırası haline gelebilecek bir başka parça daha yerleştirildi. Harvard Tıp Fakültesi'nde Pershing Square Küresel Sağlık Profesörü ve Hindistan'ın Goa kentindeki topluluk liderliğindeki Sangath projesinin kurucu ortağı Vikram Patel, Abas'ın depresyon ve diğer yaygın zihinsel zihinsel davranışlar için bir tarama aracı oluşturmak için yerel sıkıntı deyimlerine yönelik araştırmasını benimsemişti. bozukluklar. Buna Shona Belirti Anketi veya SSQ-14 adını verdi.
Yerel ve evrenselin bir karışımıydı. Kufungisisa ve depresyon. Ve inanılmaz derecede basitti. Hastalar sadece bir kalem ve kağıtla 14 soruya cevap veriyor ve sağlık çalışanları psikolojik tedaviye ihtiyaç duyup duymadıklarını belirleyebiliyor.
Geçen hafta çok mu düşünüyorlardı? Kendilerini öldürmeyi düşünmüşler miydi? Birisi sorulardan sekizine veya daha fazlasına 'evet' cevabını verdiyse, psikiyatrik yardıma ihtiyacı olduğu kabul edildi. Sekizden azdı ve değildi.
Patel, bunun keyfi bir kesme noktası olduğunu kabul ediyor. Kötü bir durumun en iyisini yapar. Sağlık hizmetlerinin az olduğu bir ülkede, SSQ-14 yetersiz tedavileri tahsis etmenin hızlı ve uygun maliyetli bir yoludur.
Chibanda, akıl sağlığı müdahaleleri konusunda topluluk üyelerini veya hemşireleri eğitmenin, kırsal Uganda ve Şili'de depresyon yükünü azaltabileceğini gösteren çalışmalar bulmuş olsa da, başarının garanti edilmediğini biliyordu.
Örneğin Patel, 1990'ların sonlarında Hindistan'daki evine döndükten sonra, psikolojik tedavinin hastalara plasebo vermekten daha iyi olmadığını keşfetti. Aslında, hastalara fluoksetin (Prozac) vermek en uygun maliyetli seçenekti.
Erica'yla Poliklinik'te geçirdiği günleri düşünen Chibanda, bunun bir seçenek olmadığını biliyordu. "Fluoksetin yoktu" diyor. "Unut gitsin."
Melanie Abas, 2009'un sonlarında bir telefon aldığında King's College London'da çalışıyordu. Bir adamın "Beni tanımıyorsun" dediğini hatırlıyor. İşini Mbare'de kullandığını ve nasıl çalışıyor gibi göründüğünü ona söyledi. Chibanda ona Arkadaşlık Bench'i, anneanneleri ve Abas'ın 1994'teki ilk makalelerinden birinde kullandığı problem çözme terapisi biçimi olan depresyon için "yedi aşamalı" bir tedavi konusunda eğitimlerini anlattı.
Hakkında uyarılar Kufungisisa Mbare'deki sağlık kliniği bekleme odaları ve giriş salonlarına kapatılmıştı. Büyükanneler kiliselerde, karakollarda ve müşterilerinin evlerinde işlerini tartışıyor ve "çok fazla düşünmenin" nasıl hastalıklara yol açabileceğini açıklıyorlardı.
2007'de Chibanda, Dostluk Bankını Mbare'deki üç klinikte denedi. Sonuçlar ümit verici olsa da - 320 hastada, bankta üç veya daha fazla seanstan sonra depresif semptomlarda önemli bir azalma oldu - Abas'a söylemek konusunda hâlâ endişeliydi.
Verilerinin yayınlanmak için yeterince iyi olmadığını düşünüyordu. Her hasta bankta sadece altı seans almıştı ve takip olmadı. Ya duruşmadan bir ay sonra tekrarlanırlarsa? Ve bir hastanın sadece güvenilir sağlık çalışanlarıyla buluşmaktan ve sorunlarından uzakta zaman geçirmekten fayda sağlamadığını dışlamak için gerekli olan hiçbir kontrol grubu yoktu.
Abas 1999'dan beri Zimbabwe'de değildi, ancak iki buçuk yıldır yaşadığı ve çalıştığı ülkeyle hâlâ derin bir bağ hissediyordu. Zimbabwe'den ayrıldıktan sonra çalışmalarının devam ettiğini duyunca çok heyecanlandı. Hemen yardım etmeye karar verdi.
Chibanda, 2010 yılında Abas'la tanışmak için Londra'ya gitti. Onu, birkaç yıl önce ülke çapında başlayan Maudsley Hastanesi'nde IAPT (Psikolojik Terapilere Erişimi İyileştirme) programında çalışanlarla tanıştırdı. Bu arada Abas, ona gönderdiği verilere baktı. Şili'nin başkenti Santiago'da bu tür psikolojik tedavilerin kullanımına yönelik bir denemenin yazarlarından Ricardo Araya ile birlikte, kitabın yayınlanmaya değer olduğunu gördü.
Ekim 2011'de Friendship Bench'in ilk çalışması yayınlandı. Bir sonraki adım, boşlukları doldurmaktı - bir kontrol eklemek ve bir takip dahil olmak üzere. Chibanda, Zimbabwe Üniversitesi'nden meslektaşları ile birlikte, Harare'deki hastaları iki gruba ayıracak randomize kontrollü bir çalışma yürütmek için finansman başvurusunda bulundu. Biri büyükannelerle buluşur ve problem çözme terapisi alırdı. Diğeri olağan bakım biçimini alacaktı (düzenli kontroller ancak psikolojik terapi yok).
Harare'deki 24 sağlık kliniğinde, 300'ün üzerinde büyükanneye güncellenmiş bir problem çözme terapisi eğitimi verildi.
Yoksulluk veya işsizlik genellikle insanların sorunlarının temelini oluşturduğundan, büyükanneler müşterilerinin kendi gelir yaratma biçimlerini başlatmalarına yardımcı oldu. Bazıları akrabalarından seçtikleri malları alıp satmaları için küçük bir marş motoru talep ederken, diğerleri renkli geri dönüştürülmüş plastik şeritlerden (aslında Chibanda'nın gerçek büyükannesinin bir fikri) Zee Bags olarak bilinen tığ işi çantalar istedi.
On klinikte 150 büyükanneyi eğiten klinik psikolog Tarisai Bere, "Daha önce depresyon için bir müdahaleleri yoktu, bu yüzden bu birinci basamak sağlık hizmetlerinde tamamen yeniydi" diyor. "Bu şekilde anlayacaklarını düşünmemiştim. Beni pek çok yönden şaşırttılar ... Onlar süperstar. "
2016'da, Murambatsvina Operasyonu'ndan on yıl sonra, Chibanda ve meslektaşları, Harare'nin dört bir yanından 521 kişiyi içeren kliniklerden sonuçları yayınladılar. SSQ-14'te aynı puanla başlasa da, yalnızca Arkadaşlık Benchindeki grup depresif belirtilerde önemli bir azalma gösterdi ve sekiz olumlu yanıt eşiğinin çok altına düştü.
Elbette herkes terapiyi yararlı bulmadı. Chibanda veya başka bir eğitimli psikolog, daha şiddetli depresyon formları olan hastaları tedavi etmek için sağlık kliniklerini ziyaret edecekti. Ve denemede, hafif ila orta derecede depresyonu olan hastaların yüzde 6'sı hala yaygın bir zihinsel bozukluk için eşiğin üzerindeydi ve daha ileri tedavi ve fluoksetin için sevk edildi.
Sadece danışanların söylediklerine bağlı olmasına rağmen, aile içi şiddet de azalmış gibi görünüyordu. Bunun birçok nedeni olabilirse de, asıl anneannelerden biri olan Juliet Kusikwenyu, bunun büyük olasılıkla gelir getirici planların bir yan ürünü olduğunu söylüyor. Bir tercüman aracılığıyla söylediği gibi: "Müşteriler normalde geri gelir ve 'Ah! Aslında şimdi biraz sermayem var. Çocuğum için okul ücretlerini bile ödeyebildim. Artık para için kavga etmiyoruz. ""
Arkadaşlık Tezgahı normal bakımdan daha pahalı olsa da, yine de para tasarrufu yapma potansiyeline sahiptir. Örneğin 2017'de Patel ve Goa'daki meslektaşları, Sağlıklı Aktivite Programı veya HAP adı verilen benzer bir müdahalenin aslında 12 ay sonra maliyetlerde net bir düşüşe yol açtığını gösterdi.
Bu çok mantıklı. Depresyonu olan kişilerin yeterli tedavi gördüklerinde sağlık kliniğine geri dönme olasılıkları daha düşük olmakla kalmaz, aynı zamanda depresyonlu kişilerin HIV, diyabet gibi diğer ciddi hastalıklardan ölme olasılıklarının çok daha yüksek olduğunu gösteren giderek artan sayıda çalışma vardır. , kardiyovasküler hastalık ve kanser. Ortalama olarak, uzun süreli depresyon, yoğun sigara içmenin etkilerine benzer şekilde, yaşam sürenizi yaklaşık 7-11 yıl kısaltır.
Ruh sağlığını tedavi etmek de bir ekonomik büyüme meselesidir. Dünya Sağlık Örgütü bunu açıkça ortaya koyuyor: Depresyon ve anksiyetenin tedavisine yatırılan her ABD doları için yüzde 300 net kâr olan dört dolarlık bir getiri var.
Bunun nedeni, yeterli tedavi gören kişilerin işte daha fazla zaman geçirmeleri ve oradayken daha üretken olmalarıdır. Akıl sağlığı müdahaleleri, insanların daha fazla para kazanmalarına da yardımcı olabilir ve onları ekonomik koşullarını daha da iyileştiren duygusal ve bilişsel beceriler geliştirmeye donatabilir.
Gerçek test, Harare'deki Dostluk Tezgahı ve Goa'daki HAP gibi projelerin ölçek olarak sürdürülebilir olup olmadığıdır.
Oraya gitmek çok büyük bir görev. Bir şehrin geneline dağılmış birkaç küçük projenin, farklı milletler kadar çeşitli, genişleyen şehirleri, izole köyleri ve kültürleri kapsayan, hükümet tarafından yönetilen ulusal bir girişim haline gelmesi gerekiyor.
O zaman, terapinin kalitesini zaman içinde sürdürme konusunda çok gerçek bir mesele vardır. Los Angeles Kaliforniya Üniversitesi'nde klinik psikoloji profesörü olan Michelle Craske, uzman olmayan çalışanların eğitildikleri denenmiş ve test edilmiş müdahalelere bağlı kalmak yerine genellikle kendi terapi yöntemlerini oluşturduklarını çok iyi biliyor. sağlamak.
Craske, hemşireleri ve sosyal hizmet uzmanlarını dört ABD kentindeki 17 birinci basamak kliniğinde bilişsel davranışçı terapi (CBT) vermeleri için eğittikten sonra, seanslar ses kaydı yapılsa bile kasıtlı olarak yoldan çıktıklarını keşfetti. Uzman olmayan sağlık görevlisinin hastasına söylediği bir terapi seansını hatırlıyor: "Bunu seninle yapmamı istediklerini biliyorum, ama bunu yapmayacağım."
Topluluk liderliğindeki tedavilere bir miktar tutarlılık eklemek için Craske, dizüstü bilgisayarlar, tabletler ve akıllı telefonlar gibi dijital platformların kullanımının çok önemli olduğunu savunuyor. Meslek dışı sağlık çalışanlarını eğitimli bir uzmanla aynı yöntemleri izlemeye teşvik etmekle kalmaz, her seansta neler olup bittiğini otomatik olarak izlerler.
"Dijital platformlar aracılığıyla hesap verebilirliği eklersek, bunun harika bir yol olduğunu düşünüyorum" diyor. Bu olmadan, başarılı bir kontrollü deneme bile gelecekte bocalamaya veya başarısız olmaya başlayabilir.
Hesap verebilirlikle bile, sürdürülebilirliğe giden tek bir yol olduğu söylendi: akıl sağlığını birinci basamak sağlık hizmeti ile birleştirmek. Şu anda, düşük gelirli ülkelerdeki toplum önderliğindeki girişimlerin çoğu, STK'lar veya araştırmacıların üniversite hibeleri tarafından desteklenmektedir. Ancak kısa vadeli sözleşmelerdir. Bu tür projeler halk sağlığı sisteminin bir parçası olsaydı ve bütçeden düzenli bir pay alırlarsa, yıldan yıla devam edebilirlerdi.
Patel, Haziran 2018'de Dubai'de düzenlenen küresel bir zihinsel sağlık atölyesinde, "Gitmenin tek yolu bu" dedi. Aksi takdirde suda ölürsün.
Doğu Harlem'de berrak bir bahar sabahı, kısa ten rengi dreadlock'ları, yarım çerçeveli gözlükleri ve titreyen bir sesi olan 52 yaşındaki Helen Skipper'la dev bir Lego tuğlasına benzeyen turuncu bir bankta oturdum. geçmişinin iniş ve çıkışlarıyla.
"New York City'nin sunduğu her sisteme dahil oldum," diyor. Hapsedildim. Madde bağımlılığından kurtuldum. Bir akıl hastalığından iyileşiyorum. Evsizler barınaklarındaydım. Park banklarında, çatılarda uyudum. "
Skipper, 2017'den beri Chibanda’nın Zimbabwe’deki çalışmalarını New York Şehri Sağlık ve Zihinsel Hijyen Departmanına uyacak şekilde uyarlayan bir proje olan Friendship Benches için akran süpervizörü olarak çalışıyor.
Yüksek gelirli bir ülkenin kalbinde olmasına rağmen, Harare'de görülen yaşam olaylarının aynısı burada da bulunur: yoksulluk, evsizlik ve madde bağımlılığı ve HIV'den etkilenen aileler. Bir çalışmada, New York City'deki kadınların yaklaşık yüzde 10'unun ve erkeklerin yüzde 8'inin, sorulmadan önceki iki hafta içinde depresyon belirtileri yaşadığı bulundu.
Şehirde çok sayıda psikiyatrist olmasına rağmen, birçok insan hizmetlerine hala erişemiyor veya erişemiyor. Sorunlarını evde tutmaları öğretildi mi? Sigortalılar mı? Bir mülkleri var mı veya kiralıyorlar mı ve bir sosyal güvenlik numarası var mı? Ve tedavilerini karşılayabilirler mi?
Skipper, "Bu şehrin büyük bir bölümünü kesiyor" diyor. "Temelde onlar için buradayız."
2017'de rolüne başladığından beri Skipper ve meslektaşları, Manhattan'dan Bronx'a, Brooklyn'den East Harlem'e kadar New York'ta yaklaşık 40.000 kişiyle bir araya geldi. Şu anda, Queens ve Staten Island'a erişimlerini genişletmeyi planlıyorlar.
Ocak 2018'de Chibanda, Harare yazından donmuş bir Doğu Kıyısı kışına gitti. Yeni meslektaşları ve New York Şehrinin First Lady'si Chirlane McCray ile bir araya geldi. New York belediye başkanı Bill de Blasio'nun desteği, projenin ulaştığı kişi sayısı ve Skipper ve ekibi tarafından şaşkına döndü.
Chibanda sürekli hareket halinde görünüyor. Friendship Bench ile yaptığı çalışmanın yanı sıra, t’ai chi öğretir, öğrenme güçlüğü olan çocukların yeni beceriler kazanmasına yardımcı olur ve HIV pozitif ergenlerle çalışır. Onunla Harare'de tanıştığımda, oturduğunda çantasını omzundan sık sık çıkarmıyordu bile.
2016'daki kontrollü denemeden bu yana, Tanzanya'nın doğu kıyısındaki Zanzibar adasında, Malawi'de ve Karayipler'de banklar kurdu. Ekiplerine mesajlaşma hizmeti WhatsApp'ı tanıtıyor. Toplum sağlığı çalışanları, şüphe duyduklarında veya özellikle endişe verici bir müşteriyle ilgileniyorlarsa, birkaç tıklamayla Chibanda ve meslektaşı Ruth Verhey'e bir metin mesajı gönderebilir. Bu "kırmızı bayrak" sisteminin intiharları daha da azaltacağını umuyorlar.
Chibanda için en büyük zorluk hala kendi ülkesinde yatıyor. 2017 yılında, Zimbabwe'nin güneydoğusundaki bir kasaba olan Masvingo'yu çevreleyen kırsal alanlarda pilot Dostluk Bankları için bir hibe aldı. Mbare'de olduğu gibi, tepelerin ve şarap kırmızısı msasa ağaçlarının bulunduğu bu bölge, Zimbabve'nin gerçek kalbi olma iddiasına sahip.
11. ve 15. yüzyıllar arasında, atalardan kalma Shona halkı, yer yer 11 metreden yüksek taş duvarlarla çevrili büyük bir şehir inşa etti. Büyük Zimbabve olarak tanındı. Ülke 1980'de Birleşik Krallık'tan bağımsızlığını kazandığında, bu dünya harikasının onuruna Zimbabwe - 'büyük taş evler' anlamına gelen ismi seçildi.
Ama Chibanda’nın çalışmalarının burada tutunmasını çok zorlaştıran tam da bu tarih. Masvingo halkı söz konusu olduğunda, o bir yabancı, başkentin gelenekleri açısından Büyük Zimbabwe'den çok eski kolonilere daha yakın olan Batılılaşmış bir başkenttir.
Chibanda, Shona'yı konuşsa da, bu çok farklı bir lehçedir.
Chibanda’nın kırsaldaki Friendship Bench projesinde işbirliği yapan meslektaşlarından birinin bana söylediği gibi, "Bunu New York’a tanıtmak Masvingo’dan daha kolay."
Chibanda, meslektaşlarına oval biçimli bir masanın etrafında otururken, her birinin dizüstü bilgisayarları önünde açık olduğunu söylüyor. "Dünyanın bu bölgesinde kırsal bir program sürdürülebilir olabilir mi?"
Bilmek için çok erken. Açık olan şu ki, önceki projelerinde ve Abas’ın 1990'lardaki orijinal çalışmasında olduğu gibi, yerel topluluk ve paydaşları her adımda yer alıyor. Haziran 2018 itibariyle, Masvingo'daki toplum sağlığı çalışanları eğitilmektedir.
Süreç rutin hale gelse de, bu kırsal Friendship Bench projesi Chibanda için özel bir yere sahip. Hastası Erica, bu tür hizmetlerin hayatını kurtarmış olabileceği Masvingo'nun hemen doğusundaki yaylalarda yaşadı ve öldü. Ya Harare'ye otobüs ücretini ödemesine gerek yoksa? Yalnızca eski moda antidepresanlara güvenmek zorunda mıydı? Ya bir ağacın gölgesinde tahta bir sıraya doğru yürüyebilse ve topluluğunun güvendiği bir üyesinin yanında oturabilseydi?
Ölümünden on yıl sonra konuşurken bile, bu tür sorular Chibanda'nın aklını hâlâ rahatsız ediyor. Geçmişi değiştiremez. Ancak büyüyen anneanneleri ve akranlarından oluşan ekibiyle, dünya çapında depresyonla yaşayan binlerce insanın geleceğini değiştirmeye başlıyor.
İngiltere ve İrlanda Cumhuriyeti'nde, Samaritans ile 116 123 numaralı telefondan temasa geçilebilir. ABD'de, Ulusal İntiharı Önleme Yaşam Hattı 1-800-273-TALK'tır.
Dixon Chibanda, Vikram Patel ve Melanie Abas, Mosaic'in yayıncısı Wellcome'dan fon aldı.
Bu makale ilk ortaya çıktı Mozaik ve burada bir Creative Commons lisansı altında yeniden yayınlanmıştır.
