Alan Arnfield şöhret peşinde değildi, ancak son zamanlarda Medicare insülin fiyatlandırma sınırlarında yapılan büyük değişikliklerle ilgili Beyaz Saray duyurusunun bir parçası olduktan sonra basının ilgisini çekti.
Tip 2 diyabetli New Yorker (T2D), insülin almaya çalışan Medicare yararlanıcıları hakkında yorum yapmak isteyen bir e-postaya yanıt verdiğini söylüyor. Bu, 26 Mayıs 2020'de, Başkan Donald Trump'ın Gül Bahçesi'nde yaptığı brifingde, 2021'de başlayacak belirli Medicare planları için yeni bir 35 dolarlık insülin copay sınırının duyurulmasının bir parçası olarak kısa bir videoya yol açtı.
Birçok hasta için krize ve hatta bazı ölümlere yol açan, hızla yükselen insülin fiyatlarının sona ermesini işaret eden bu hareketle ilgili çok fazla heyecan vardı. Ancak elbette bu ilk fiyat sınırı, belirli bir yaşlılar grubuyla sınırlıdır.
68 yaşındaki Arnfield, "Benim için Medicare’in D Kısmı reçete planına göre bu tasarrufla sonuçlanacak" diyor. Ancak, elbette güncellenmiş Medicare Kısım D Kıdemli Tasarruf Modeli için uygun olmayan tip 1 diyabet (T1D) ile yaşayan iki yetişkin oğluyla ilgili endişeleri devam ediyor.
"İyiyiz ve yemeden gitmiyoruz, ancak insülin gibi diyabet ilaçlarımı ödemek pahalı ve zor. Ama sorularım var ve 65 yaşında olmayan herkes için endişeleniyorum. "
Medicare tarafından benimsenen herhangi bir yeni politikanın, özel sigorta planlarını davayı takip etme eğiliminde olduğu doğrudur, ancak bu durumda bunun olup olmayacağı veya ne zaman olacağı henüz net değildir.
Medicare’in kapsam aşamaları
Karmaşık Medicare kapsama sistemi, yeni başlayanlar için biraz kafa karıştırıcı olabilir. Hepsi Medicare ve Medicaid Services Merkezlerinin (CMS) şemsiyesi altındadır ve birden çok bölüm vardır. Bu son Medicare insülin maliyet gelişiminden etkilenen, reçete odaklı Bölüm D'dir. İnsülin tipik olarak burada devreye girer - ancak insülin, diyabet cihazlarını içeren Medicare Bölüm B kapsamında da ele alınabilir, ancak bu yalnızca insülin kapsanıyorsa bir insülin pompasının kullanımıyla bağlantılı olarak.
Medicare Kısım D kapsamında hastaların ödediği ücret, belirli planlarına göre değişir ve birçoğunun sorumlu oldukları toplam maliyeti etkileyen tamamlayıcı, ikincil sigorta planları vardır. Ama esasen Bölüm D'de dört ana aşama vardır:
- Ön kesinti: Yıllık indirilebilir tutarı karşılamadan önce, bir Medicare yararlanıcısı yüzde 100 öder.
- İlk teminat: Muafiyetle karşılaştıktan sonra, bir hasta tipik olarak ilaç veya hizmet başına basit bir ödeme yapar.
- Sözde Donut Deliği (diğer adıyla kapsam boşluğu): Bir hasta, toplam ilaç maliyetleri için belirli bir eşiğe (2020'de 4.020 $) ulaştığında, bir sonraki aşamaya ulaşana kadar ilaç fiyatının yüzde 25'inden sorumlu hale gelir. Örneğin, bir şişe insülin maliyeti 300 ABD doları ise ve planınızın 20 ABD doları tutarında katkı payını ilk teminat döneminde öderseniz, halka deliği dönemi boyunca 75 ABD doları ödemekten sorumlu olursunuz.
- Felaket: Sonunda, daha yüksek bir limite ulaşıldığında, hasta halka deliğinden çıkar ve reçeteli ilaçların yüzde 100 kapsandığı "felaket kapsamına" girer. Çoğu hasta, genel olarak konuşursak, yıl içinde bu noktaya ulaşır.
Önemlisi, bu yeni Medicare 35 $ sınırı, tüm bu kapsam aşamalarını etkiler, yani hastaların ilk olarak büyük indirilebilir tutarı veya "halka deliği" aşamasında karşılaşılan daha yüksek maliyetleri ödemesi gerekmeyecektir.
CMS'den alınan bu grafik, onu güzel bir şekilde açıklıyor:
CMS tahminlerine göre, insülin kullanan ve katılımcı planlardan birine katılan Medicare yararlanıcıları, yılda ortalama 446 dolar veya yüzde 66 oranında cepten tasarruf sağlayabilir.
Yakın zamanda New England Journal of Medicine'de yıllık ortalama cepten insülin maliyetleri üzerine yayınlanan yeni bir çalışma, Medicare yararlanıcılarının daha da fazla tasarruf etme potansiyeline sahip olduğunu gösteriyor.
Bu yeni veri analizi, 2019'daki "tipik" bir Kısım D reçete planının, Medicare yararlanıcılarının yıl için 1.140 $ ödediğini göstermektedir. Karşılaştırıldığında, 2021'de başlayan yeni modele göre, Medicare yararlanıcılarının insülin için yıllık 420 dolardan fazla cepten ödeme yapmaması bekleniyor - sadece insülinden yılda 700 dolardan fazla tasarruf.
Bu yeni Medicare tasarrufları nasıl elde edilir?
Önemli olan kısım budur: Bu tasarrufları elde etmek otomatik değil isteğe bağlıdır. Bu yüzden hastaların dikkatli olması ve aktif olarak katılmaları gerekir.
İster bağımsız bir reçeteli ilaç planı isterse isteğe bağlı reçeteli ilaç kapsamına sahip bir Medicare Advantage planı olsun, insanların tasarruf elde etmek için yeni "geliştirilmiş" planlardan birini seçmesi gerekecek. İnsülin maliyet tasarrufu, tipik olarak reçeteler için en iyi sigorta kapsamını veya tasarruf tekliflerini içermeyen, ancak daha düşük prime sahip olan Medicare "temel" planlarına dahil değildir.
26 Mayıs'taki duyuru sırasında, toplam 88 sigortacı, toplam 1.750 farklı ilaç kapsama planı seçeneği ile katılmayı kabul etmişti.
CMS, bu özel Medicare planlarına ilişkin primler ve maliyetler hakkında daha fazla ayrıntıyı, tasarruf modeline ilişkin nihai bilgilerle birlikte Eylül 2020'den itibaren yayınlamayı planlamaktadır.
Yararlanıcılar, 15 Ekim 2020'den 7 Aralık 2020'ye kadar Medicare açık kayıt dönemi boyunca kayıt yaptırabilecekler. Bu planlarda Bölüm D kapsamı 1 Ocak 2021'de başlayacak.
Kim neyi ödüyor?
Bu indirimli fiyatları karşılamak için boşluğu kim alıyor? Çözmek için çaba gösterdik:
Şu anda, Kısım D planı sponsorları (Medicare kapsama planları sağlayan kuruluşlar), halka deliği kapsama boşluğu sırasında daha düşük maliyet paylaşımıyla reçeteli ilaçları sunabilir. Ancak sponsorların normalde İlaç şirketleri tarafından ödenecek masrafları karşılaması gerekir. Genellikle, bu maliyetler Medicare yararlanıcılarına (hastalara) daha yüksek primler şeklinde aktarılır.
Bu yeni politika iki önemli değişiklik yapar:
- İlaç şirketleri - özellikle, katılan insülin üreticileri olarak Eli Lilly, Novo Nordisk ve Sanofi - bir Kısım D planı daha düşük maliyet paylaşımı sunsa bile, ürünler için tam kapsam farkı indirimini ödemeye devam edebilir.
- Kısım D planlarının, üretici indirimlerini uygulayarak bir aylık tedarik için insülin maliyetlerini 35 $ olarak sınırlaması gerekir.
CMS'ye göre, maliyet yükünün üreticilere kaydırılmasıyla, bu gönüllü modelin 5 yılı boyunca ek olarak tahmini 250 milyon dolar ödeyecekler. 2021'de başlayan bu 5 yıllık sürenin ardından, bundan sonra ne olacağı belli değil, ancak CMS büyük olasılıkla bu politikaya devam edip etmeyeceğini veya değişiklik yapıp yapmayacağını yeniden değerlendirecek.
Amerikan Diyabet Derneği CEO'su Tracey Brown, Mayıs ayı sonlarında başkanlık duyurusuna katılarak bu çabayı övdü ve bunun önemli bir ilk adım olduğunu ancak daha çok yapılması gerektiğini belirtti.
"Bu önemli bir başlangıç" dedi. “COVID-19 nedeniyle bu ulusal acil durum döneminde, eyalet ve federal düzeylerdeki politika belirleyicileri insülin ve diğer uyuşturucular için tüm maliyet paylaşımını askıya almaya çağırıyoruz. Bu benzeri görülmemiş halk sağlığı ve ekonomik kriz sırasında ilaca ihtiyaç duyan hiç kimse onsuz gitmeye zorlanmamalıdır. "
Sınırlamalar ve sonuçlar
Medicare, yaklaşık 46 milyon kişiyi veya ABD nüfusunun yüzde 15'ini kapsıyor. CMS, bu kişilerin 3'te 1'inin diyabet hastası olduğunu ve 3,3 milyondan fazla Medicare yararlanıcısının en az bir tür insülin kullandığını belirtiyor.
Ancak belirtildiği gibi, bu yeni model yalnızca bu toplam yararlanıcıların küçük bir kısmı içindir. Gerçekten de, bu yeni 35 dolarlık insülin teklifi bazı insanlar için harika olsa da, dikkate alınması gereken bazı sınırlamalar var.
Birincisi, yararlanıcılar daha yüksek Medicare primleriyle karşı karşıya kalabilir. CMS, gelişmiş plan primlerinin bunun bir sonucu olarak artabileceğini söylüyor, ancak bu her plan sponsoruna bağlı. Gelişmiş bağımsız planların primleri, temel planların neredeyse iki katıdır - aylık 31 ABD dolarına kıyasla aylık 57 ABD doları. Bu devam ederse veya artarsa, buradaki insülin maliyet tasarruflarının bir kısmını telafi edebilir.
Bunun da ötesinde, bu Kaiser Aile Vakfı analizi, yeni insülin ödeme modelinin halihazırda Düşük Gelir Sübvansiyonları alan Medicare yararlanıcıları için mevcut olmadığına işaret ediyor ki bu, geliştirilmiş planlarında olanların çoğunluğunu oluşturuyor.
Bu yeni modelin, planların esas olarak üyelerini ticari nedenlerle belirli ilaç markalarını kullanmaya zorladığı "tıbbi olmayan geçiş" sorununu ele almadığını belirtmek de önemlidir. Bu 35 $ 'lık ödeme sınırı modeli hakkındaki ilk bilgiler, katılım planlarının Medicare yararlanıcılarına insülin seçeneği sunmak için gerekli olmadığını gösteriyor. Bu, hastaların fiyat sınırını almak için insülinleri değiştirmeye zorlanabileceği veya farklı bir insülinde kalırlarsa daha yüksek maliyetlerle karşılaşabileceği anlamına gelir.
Ayrıca, bu yeni politika 65 yaş ve üstü kişilere odaklanmıştır. Medicare, büyük resmin küçük bir bölümünü açıklıyor. Medicare kullanmayan ve insülin almaya çalışan çok daha fazla insan var.
Suları test etmek
Bunun bir anlamda pilot program olduğuna dikkat edin. CMS, 2021'den itibaren bunun nasıl çalıştığına bakacağını ve zaman geçtikçe herhangi bir değişikliğin gerekip gerekmediğini belirleyeceğini söylüyor.
CMS Yöneticisi Seema Verma da duyuru sırasında şunları söyledi: "İyi giderse, bunu diğer ilaçları da kapsayacağız. İnsülinle başlıyoruz, ancak ilerlemeye bağlı olarak bu esnekliği, sonuçlara bağlı olarak diğer ilaçlarla birlikte üreticilere ve planlara sunmayı düşüneceğiz. Bunun, Bölüm D planlarında karşılaştığımız bazı sorunları, bazı sorunları düzeltmek için bir temel ve platform oluşturduğunu düşünüyoruz. "
İyi haber şu ki, Medicare bu düşük maliyetli insülinle devam etmeye karar verirse, özel sigortacılar da aynı şeyi yapabilir.
Bir adamın hikayesi: beklentiler ve endişeler
On yıldır tip 2 diyabetle yaşayan Arnfield, yeni Kıdemli Tasarruf Modelinin kendisi için maliyet tasarrufu sağlayacağı konusunda iyimser.
Sürekli glikoz monitörü (CGM) yerine genellikle glikoz seviyelerini günde birkaç kez parmak testiyle kontrol ediyor ve kendisini insüline çok dirençli olarak tanımlıyor. Üç farklı diyabet ilacı alıyor: öğün insülini Humalog, uzun etkili insülin Toujeo ve ayrıca T2D oral ilaç Ozempic. Bu ikincisi ayda 195 dolarla en pahalı olanıdır, insülinler ise mevcut planına göre ayda yaklaşık 100 dolara ulaşabilir.
Tüm bunlar, 435 $ 'lık standart indirilebilirliğinin yanı sıra Medicare planı için ödediği 89 $' lık aylık primin de üstünde.
Arnfield, aylık 400 dolarlık ilaç maliyetini yarı yarıya düşürmenin ailesi için önemli bir yardımcı olacağını, genellikle insüline bağlı standart indirilebilir vergiden kaçınmaktan bahsetmediğini söylüyor.
"Zor," diyor, özellikle daha yüksek maliyetler getiren halka deliği kapsama boşluğu ile uğraşırken.
Ayrıca, iki oğlu da tip 1 diyabetle yaşadığı için kendi T2D'sinin ötesinde diyabete yabancı değil: en büyüğü, şimdi 44 ve en küçüğü, şimdi 19, her ikisine de çocuk teşhisi kondu. İkincisi, şu anda kolejinin birinci yılında, Medicaid'de ve Arnfield, yüksek öğrenimden geçerken ve insülin için fahiş maliyetler ödemeye zorlanacağı üniversite sonrası işgücüne girerken onun için endişeleniyor.
Şimdi 68 yaşında olan Arnfield, 2015'te emekli olmadan önce IBM için otuz yıl çalıştı ve karısıyla New York'un dışında emlak komisyonculuğu alanında yeni bir kariyere başladı. Gelirlerini olabildiğince sabit tutmaya çalışırken, emlak piyasası öngörülemez.
"Çok çalışıyoruz ama bu belirsiz. Pahalı reçetelerimle gayrimenkulümü ne kadar sürdürebilirim merak ediyorum. Artık günde 8 saat çalışıyorum ve bir noktada yapmak istesem de yavaşlayamıyorum. Bu hızda ne kadar süre devam edebileceğim ve yine de her şeyi karşılayabileceğim konusunda endişeleniyorum. "
Beyaz Saray duyurusuna gelince, Arnfield Olgun Amerikan Vatandaşları Derneği'nden (AMAC) üyelerin diyabet maliyetleri ve insülin fiyatlandırması hakkındaki hikayelerini arayan bir e-posta aldığını söyledi. Cevap verdi ve T1D teknisyen oğlunu 30 saniyelik bir video kaydetmesine yardımcı olması için işe aldı.
Beyaz Saray'ın videosunu beğendiğini ve gelecek duyuruda öne çıkarmak istediğini duyana kadar bunu birlikte gönderdi ve bunun hakkında daha fazla düşünmedi. Arnfield "30 saniyelik şöhretini" canlı izlemekten zevk aldı ve sonrasında yıllarca konuşmadığı kurumsal Amerika'daki insanlardan mesajlar ve çağrılar aldığına güldü.
Arnfield, duyurudan bu yana Beyaz Saray'dan veya CMS'den ileride ne bekleyeceği hakkında bir daha haber alamadığını söyledi. 2020'nin sonlarında açık kayıt başladığında, tüm bunlar kesinlikle Medicare planı seçeneklerini her zamankinden daha yakından incelemesini sağlayacaktır.
Daha ucuz insülin için bu yeni politikayla bile, cevaplanmamış sorularla ilgilenmeye devam ediyor: Primler nasıl etkilenecek? Ve Medicare kullanmayanlar sonuç olarak daha yüksek insülin fiyatları görecek mi?
"Elbette, bu benim için tasarruf anlamına geliyor, ancak Bölüm D'ye özgü ... 65 yaşında olmayan ama çaresizlik içinde olan pek çok insan var" dedi. "Üniversitede 1. tip olan oğlum da dahil olmak üzere herkes için endişeleniyorum.Onlar hakkında ne? Bunu gözden kaçırmayız. "
Pazar etkisi
Faydalanıcılara Medicare sigorta planları satan ön saflarda olanlar, yeni 35 $ 'lık copay sınırının, sınırlamaları olsa bile yardımcı olacağını söylüyor.
Yaşlılara odaklanan ve ülkedeki en büyük Medicare Advantage planlarından biri olan kar amacı gütmeyen SCAN Sağlık Planı, bu yeni modelin daha düşük reçeteli ilaç fiyatları ve cepten maliyetler için doğru yönde atılmış önemli bir adım olduğunu söylüyor. 65 yaş ve üstü olanlar. SCAN'ın Baş Eczacılık Sorumlusu Sharon Jhawar'a göre, kuruluşun üyelerinin yaklaşık yüzde 10'u şeker hastası ve insülin alıyor. CMS, geliştirilmiş planlarla ilgili daha fazla ayrıntıyı açıkladığından, SCAN bunları uygun şekilde pazarlamayı ve ilgilenebilecekler için ayrıntıları paylaşmayı planlıyor.
Ticari, Medicare ve Medicaid hizmetleri sunan ulusal özel eczane yardım yöneticisi (PBM) AscellaHealth'te Başkan ve CEO Dea Belazi, bunun bazı kişilerin paradan tasarruf etmeleri için değerli ve yeni bir seçenek sağlayacağını söylüyor.
Belazi, "Planlar için bu ek maliyetin daha yüksek primlere yansıması potansiyeli var, ancak faydanın doğası gereği, bu 2021 planlarının ilk primleri piyasada rekabet edebilir. "Potansiyel, gelişmiş diyabet yönetimi ve iyileştirilmiş satın alınabilirlik ve yararlanıcının sağlık hizmetlerinin genel maliyetini ve sonraki primleri düşürmek için insüline erişimde yatıyor."
Yan drama ve eleştiri
Bununla birlikte, bu haber duyurusu, yaşadığımız zamanlar göz önüne alındığında, göz kırpmalarından ve eleştirilerden kaçmadı.
Başlangıç olarak, bazıları bunu Başkan Trump'ın yaklaşan 2020 başkanlık seçimlerinden önce üst düzey oylamayı etkilemeyi amaçlayan siyasi bir manevra olarak görüyor.
Ve bir de Trump'ın tuhaf yorumuyla propaganda ettiği yanlış bilgiler var: "İnsülin kullanmıyorum. Olmalı mıyım? Huh? Bunun hakkında hiç düşünmedim." Şeker hastalığından etkilendiğine dair hiçbir kanıt yok veya ihtiyacı olmayanlar için ölümcül olabilecek insülin almayı düşünmesi gerekecek.
Temel olarak, bu yaşamı sürdüren ilacın önemini küçümsedi ve bunu, bir vitamin almayı seçmek gibi, sağlıklı düşünenler için başka bir yaşam tarzı seçeneği gibi görünmesini sağladı. Bu, potansiyel olarak dünya çapında diyabet hakkında var olan damgalanma ve kafa karışıklığına katkıda bulunur.
Bu aralar talihsizdir, çünkü temel düzeyde bu, diyabetli insanlar için bir dönüm noktasıdır: İnsülin fiyatlandırmasındaki bu Medicare politika değişikliği, doğru yönde atılmış büyük bir adımdır.
.jpg)
.jpg)
